Ablación por catéter de la FA y riesgo de stroke

La fibrilación auricular (FA) es la arritmia cardíaca sostenida más común y su prevalencia está aumentando en todo el mundo debido al envejecimiento de la población y al aumento de la supervivencia de enfermedades a menudo asociadas con la misma.

En los ensayos aleatorios, se ha demostrado que la ablación con catéter reduce efectivamente la recurrencia y la carga de la FA y mejora la calidad de vida en comparación con la terapia antiarrítmica, y por lo tanto, se ha convertido en un tratamiento ampliamente aceptado para restaurar y ayudar a mantener el ritmo sinusal en pacientes sintomáticos con terapia antiarrítmica fallida (clase I, nivel de evidencia A).

La NOTICIA DEL DÍA hoy se ocupará de comentar una revisión sistemática y un metaanálisis de un consorcio de autores europeos publicada en el International Journal of Caardiology en septiembre de 2018 que investigó la asociación de la ablación con catéter para esta entidad con la mortalidad y el accidente cerebrovascular*.

Se estima que aproximadamente el 1% de la población general tiene FA, con una prevalencia de hasta el 10% entre los pacientes ancianos.

Esta arritmia es una causa importante de accidente cerebrovascular y se asocia con un aumento de la mortalidad cardiovascular y general.

En el ensayo AFFIRM, que no incluyó pacientes sometidos a ablación con catéter, los pacientes que permanecieron en ritmo sinusal durante períodos más prolongados tuvieron una mortalidad reducida.

Sin embargo, la comparación general entre el control del ritmo y el control de la frecuencia en este estudio no demostró ningún beneficio significativo de supervivencia ni una reducción en el riesgo de accidente cerebrovascular, lo que se atribuyó a los efectos adversos de los fármacos antiarrítmicos.

Por lo tanto, si la ablación con catéter de FA puede mantener el ritmo sinusal con mayor eficacia y menor tasa de complicaciones que los fármacos antiarrítmicos, tendría el potencial de mejorar los resultados del paciente con respecto a la apoplejía y la mortalidad cardiovascular.

Hasta ahora, los resultados a este respecto de diferentes ensayos observacionales y aleatorizados han sido inconcluyentes y en ocasiones, contradictorios.

Por lo tanto, los autores realizaron una revisión sistemática actualizada y un metaanálisis de estudios aleatorizados y observacionales con el objetivo de evaluar el impacto de la ablación con catéter en el riesgo de mortalidad y eventos cerebrovasculares (accidentes cerebrovasculares / ataques isquémicos transitorios) y si el procedimiento está asociado con una reducción de la mortalidad por todas las causas y el accidente cerebrovascular en comparación con la terapia médica sola.

A tales efectos se realizó una búsqueda de bibliografía en busca de estudios aleatorios y observacionales que hubieran comparado la ablación con catéter de FA versus el tratamiento médico.

Los resultados primarios y secundarios fueron la mortalidad por todas las causas y la aparición de eventos cerebrovasculares durante el seguimiento, respectivamente.

Treinta estudios fueron elegibles para la inclusión, que incluyeron 78,966 pacientes (25,129 que recibieron ablación de FA y 53,837 en tratamiento médico) y 233,990 pacientes-años de seguimiento.

Los datos agrupados de los estudios revelaron que la ablación se asoció con un menor riesgo de mortalidad por todas las causas: 5.7% vs. 17.9%; RR = 0,44; IC del 95%: 0,32-0,62, p <0,001.

En un análisis de sensibilidad según el diseño del estudio, se observó un beneficio de supervivencia de la ablación de la FA en estudios aleatorizados, sin heterogeneidad (riesgo de mortalidad 4,2% frente a 8,9%; RR = 0,55; IC del 95%: 0,39 a 0,79; p = 0,001; I2 = 0%), y también en estudios observacionales, pero con marcada heterogeneidad (6,1% frente a 18,3%; RR = 0,39; IC del 95%: 0,26 a 0,59, p <0,001, I2 = 95%).

El beneficio de la mortalidad en los estudios aleatorios se debió principalmente a los ensayos realizados en pacientes con disfunción del ventrículo izquierdo (LV) e insuficiencia cardíaca.

El riesgo combinado de un evento cerebrovascular fue menor en los pacientes que recibieron ablación de FA (2,3% frente a 5,5%; RR = 0,57; IC del 95%: 0,46 a 0,70; p <0,001; I2 = 62%), pero no se observaron diferencias en los estudios aleatorizados (2,2% frente a 2,1%; RR = 0,94; IC del 95%: 0,46 a 1,94; p = 0,87; I2 = 0%).

Como conclusiones los autores señalan que la ablación de la fibrilación auricular se asocia con un beneficio de supervivencia en comparación con el tratamiento médico solo, aunque la evidencia se limita al ajuste por insuficiencia cardíaca y disfunción sistólica del VI.

* Barra S, Baran J, Narayanan K, Boveda S, Fynn S, Heck P, Grace A, Agarwal S, Primo J, Marijon E, Providência R. Association of catheter ablation for atrial fibrillation with mortality and stroke: A systematic review and meta-analysis. Int J Cardiol. 2018 Sep 1;266:136-142. doi: 10.1016/j.ijcard.2018.03.068