Ablación por radiofrecuencia del Síndrome de repolarización precoz
Un artículo original de Charles Antzelevitch y cols publicado en septiembre de este año en Circulation: Arrhythmia and Electrophysiology que desarrolló el tema del sustrato epicárdico como objetivo para la ablación por radiofrecuencia en un modelo experimental de síndrome de repolarización precoz* será abordado en la NOTICIA DEL DÍA de hoy.
Recuerdan los autores que el patrón de repolarización precoz (ER por sus siglas en inglés) se caracteriza por la elevación del punto J, ondas J de aspecto distintivo con o sin la elevación del segmento ST o una muesca en la parte terminal del QRS en derivaciones ECG infero-laterales.
Un patrón de ER en el ECG se ha considerado tradicionalmente como benigno aunque se sugirió un pronóstico más maligno sobre la base de estudios experimentales y se confirmó posteriormente en elegantes estudios clínicos informados por Haïssaguerre et al y Nam et al.
Se proporcionaron pruebas adicionales en apoyo de una asociación entre el patrón de ER con riesgo arrítmico en un flujo constante de estudios clínicos y experimentales.
Los mecanismos iónicos y celulares involucrados en la generación de patrones de ER son similares a los responsables de la manifestación de la onda J y la elevación del segmento ST en el síndrome de Brugada (BrS).
Un desplazamiento neto hacia el exterior en el balance de la corriente activa durante las primeras fases del potencial de acción epicárdico (AP) secundario a la reducción de ICa o INa o aumento de IK-ATP se ha demostrado que subyace en el patrón ECG de la repolarización precoz y el sustrato responsable para el desarrollo de las arritmias potencialmente mortales asociadas con el síndrome de ER (ERS por sus siglas en inglés).
Aunque ERS y BrS difieren con respecto a la magnitud y la ubicación de la derivación de la manifestación anormal de la onda J, se cree que representan un espectro continuo de expresión fenotípica que el grupo de Antzelevitch y otros han denominado síndromes de onda J.
Los enfoques para la terapia de ERS son actualmente muy limitados. El enfoque farmacológico es similar a lo prescrito para pacientes con BrS, que consiste en la inhibición de la corriente transitoria (Ito) usando agentes como la quinidina y el aumento de la corriente del canal de calcio usando agentes como los agonistas β-adrenérgicos o inhibidores de la fosfodiesterasa III.
Nademanee et al proporcionaron otro enfoque innovador para la terapia de BrS utilizando ablación por radiofrecuencia (RFA por sus siglas en inglés) del tracto de salida del ventrículo derecho (RVOT por sus siglas en inglés).
Registraron potenciales tardíos (LP por sus siglas en inglés ) y electrogramas fraccionados del RVOT de pacientes con BrS usando electrogramas bipolares y apuntaron a estas regiones para la ablación de RF, lo que redujo significativamente la vulnerabilidad a la arritmia y la manifestación ECG de la enfermedad.
Estos investigadores concluyeron que la actividad del electrograma fraccionado de alta frecuencia y el LP fraccionado se debían a retrasos en la conducción dentro del RVOT y que la eliminación de estos sitios de conducción lenta es la base del efecto benéfico de la terapia de ablación.
Recientemente los autores del paper que se comenta probaron esta hipótesis, utilizando modelos de cuña de BrS con perfusión coronaria. Demostraron que estas manifestaciones se debieron a una repolarización anormal. Los LP de alta frecuencia se debieron a una reentrada oculta en fase 2 (P2R por sus siglas en inglés) y la actividad del electrograma fraccionado de bajo voltaje registrada desde el epicardio del VD se debió a la disincronía espacial en la aparición de la segunda corriente ascendente del epicardio ventricular derecho, secundaria a acentuación de la muesca del potencial de acción.
Además, los datos preliminares apoyan firmemente la hipótesis de que la ARF es efectiva porque destruye las células con la muesca del potencial de acción más prominente, eliminando así las células responsables de las anomalías de repolarización que dan lugar a P2R y TV / fibrilación ventricular (VF) .
Existen datos muy limitados, principalmente en forma de informes de casos, sobre la efectividad de la ablación de RF en ERS.
Sin embargo, existen informes sobre la supresión de contracciones ventriculares prematuras. Lim et al informaron actividad de electrogramas altamente fraccionada en el epicardio del RVOT y el ventrículo derecho anterior-inferior.
La ablación del epicardio RVOT resultó en la resolución del patrón de Brugada. Sin embargo, la ER inferior persistió a pesar de la ablación del epicardio ventricular derecho inferior.
En el caso que se comenta, el paciente permaneció libre de eventos durante un período de seguimiento de 12 meses.
El presente estudio fue diseñado para probar la base celular de los LP asociados con ERS y para explorar los posibles beneficios y mecanismos que subyacen a la terapia de ablación en el ERS.
Usando una preparación canina de una cuña con perfusión coronaria del ventrículo izquierdo (LV), evaluaron la capacidad de los electrogramas epicárdicos bipolares para identificar regiones de repolarización anormal y la capacidad de la ablación de RF para suprimir el desarrollo de TV / FV.
De esta forma utilizaron esta metodología: los potenciales de acción, los electrogramas bipolares y los pseudo-ECG transmurales se registraron simultáneamente a partir de las preparaciones (n = 11). El agonista de Ito NS5806 (7–10 μmol / L), el bloqueador del canal de calcio verapamilo (3 μmol / L) y la acetilcolina (1–3 μmol / L) se utilizaron para imitar farmacológicamente los efectos de los defectos genéticos asociados con ERS.
Los agentes provocadores indujeron ondas J prominentes en el ECG secundario a la acentuación de la muesca del potencial de acción en el epicardio pero no en el endocardio. Las grabaciones bipolares mostraron potenciales fraccionados de bajo voltaje en el epicardio debido a la variabilidad temporal y espacial en la apariencia de la cúpula del potencial de acción.
La reentrada de fase 2 oculta se desarrolló cuando se perdió la cúpula del potencial de acción en algunos sitios epicárdicos, pero no en otros, apareciendo en el electrograma bipolar como discretos picos de alta frecuencia.
La propagación exitosa del latido reentrante de la fase 2 precipitó la taquicardia ventricular / fibrilación ventricular. La ablación por radiofrecuencia del epicardio destruyó las células que mostraban repolarización anormal y, por lo tanto, suprimió las ondas J y el desarrollo de taquicardia / fibrilación ventricular en 6/6 preparaciones.
Como conclusiones los autores manifiestan que estos hallazgos sugieren que la actividad eléctrica fraccionada de bajo voltaje y los potenciales tardíos de alta frecuencia registrados desde la superficie epicárdica del ventrículo izquierdo pueden identificar regiones de repolarización anormal responsables de taquicardia / fibrilación ventricular en el ERS y que la ablación por radiofrecuencia de estas regiones del epicardio ventricular izquierdo puede suprimir la taquicardia ventricular / fibrilación ventricular destruyendo regiones de RE.
* Yoon, N., Patocskai, B., & Antzelevitch, C. (2018). Epicardial Substrate as a Target for Radiofrequency Ablation in an Experimental Model of Early Repolarization Syndrome. Circulation: Arrhythmia and Electrophysiology, 11(9). doi:10.1161/circep.118.006511
