¿Ablación preventiva o diferida de las TV?
El pasado 31 de enero de 2020 fue publicado en Circulation el resultado de un ensayo multicéntrico aleatorizado realizado por autores alemanes y húngaros que intentó responder la pregunta de si corresponde indicar una ablación preventiva o diferida de la taquicardia ventricular que acontece en pacientes con miocardiopatía isquémica y que ya tienen implantado un cardiodesfibrilador (estudio BERLIN VT)*..
Señalan introduciéndose en el tema, que el cardiodesfibrilador (CDI) es el pilar de la terapia para la prevención de la muerte súbita cardíaca en pacientes después de un infarto de miocardio que presenta taquiarritmias ventriculares recurrentes.
Aunque los choques de CDI salvan vidas, son dolorosos y se asocian con depresión, ansiedad, empeoramiento de la insuficiencia cardíaca y mayor mortalidad.
En tal sentido, la ablación con catéter de la taquicardia ventricular (TV) relacionada con cicatrices puede reducir la recurrencia de la arritmia y la cantidad de choques del CDI.
Además, la eliminación de la TV después de la ablación con catéter puede estar asociada con una menor mortalidad y una progresión de la insuficiencia cardíaca más lenta que una ablación menos eficaz seguida de recurrencias de la TV.
Aunque la ablación de TV generalmente se realiza después de múltiples intervenciones del CDI, tres ensayos controlados aleatorios recientes exploraron la ablación preventiva antes del primer choque deI dispositivo en pacientes con miocardiopatía isquémica en pacientes con TV documentada; sin embargo, el momento óptimo de la ablación de TV seguía siendo desconocido.
En este ensayo de ablación preventiva de taquicardia ventricular en pacientes con infarto de miocardio (TV BERLIN), se examinó si una estrategia preventiva de ablación de TV antes de la implantación del CDI, dirigida a prevenir los choques, mejoraba un punto final compuesto de muerte por todas las causas y hospitalización para insuficiencia cardíaca o arritmia en comparación con la estrategia de ablación diferida comúnmente utilizada después de múltiples intervenciones del dispositivo.
Por lo tanto en pacientes con arritmias potencialmente mortales que requieren implantación de un CDI, se comparó el resultado de la ablación preventiva de TV (realizada antes de la implantación del dispositivo para evitar choques del mismo) y la ablación diferida después de tres descargas.
El estudio BERLIN VT fue diseñado como un ensayo prospectivo, abierto, paralelo, aleatorizado realizado en 26 centros.
Fueron asignados pacientes con miocardiopatía isquémica estable, con fracción de eyección ventricular izquierda entre 30% y 50% y TV documentada aleatoriamente 1: 1 a una estrategia de ablación preventiva o diferida.
El resultado primario fue una combinación de muerte por todas las causas y hospitalización no planificada por arritmia ventricular sintomática o empeoramiento de la insuficiencia cardíaca.
Los resultados secundarios incluyeron taquiarritmia ventricular sostenida y terapia apropiada del dispositivo.
Se presumió la hipótesis que la estrategia de ablación preventiva sería superior a la estrategia de ablación diferida en la población con intención de tratar.
Durante un seguimiento medio de 396 {más menos} 284 días, el punto final primario se produjo en 25 (32,9%) de 76 pacientes en el grupo de ablación preventiva y 23 (27,7%) de 83 pacientes en el grupo de ablación diferida (cociente de riesgos, 1.09; IC 95%, 0.62-1.92; P = 0.77).
Utilizando criterios preespecificados para análisis provisionales, el estudio se terminó temprano por inutilidad.
En el grupo de ablación preventiva versus diferida, murieron seis versus dos pacientes (7.9% vs. 2.4%; P = 0.18), ocho versus dos pacientes ingresaron por empeoramiento de la insuficiencia cardíaca (10.4% vs. 2.3%; P = 0.062), y 15 versus 21 pacientes fueron hospitalizados por arritmia ventricular sintomática (19.5% vs. 25.3%; P = 0.27).
Entre los resultados secundarios, las proporciones de pacientes con taquiarritmia ventricular sostenida (39.7% vs. 48.2%; P = 0.050) y la terapia apropiada de CDI (34.2% vs. 47.0%; P = 0.030) se redujeron numéricamente en el grupo de ablación preventiva.
Como conclusiones: la ablación preventiva de TV antes de la implantación del CDI no redujo la mortalidad ni la hospitalización por arritmia o empeoramiento de la insuficiencia cardíaca durante 1 año de seguimiento en comparación con la estrategia de ablación diferida, en cambio de la hipótesis supuesta por el grupo investigador..
* Willems S, Tilz RR, Steven D, Kääb S, Wegscheider K, Geller L, Meyer C, Heeger CH, Metzner A, Sinner MF, Schlüter M, Nordbeck P, Eckardt L1, Bogossian H, Sultan A, Wenzel B, Kuck KH; BERLIN VT investigators. Preventive or Deferred Ablation of Ventricular Tachycardia in Patients with IschemicCardiomyopathy and Implantable Defibrillator (BERLIN VT): A Multicenter RandomizedTrial. Circulation. 2020 Jan 31. doi: 10.1161/CIRCULATIONAHA.119.043400. [Epub ahead of print]
