Ablación septal con alcohol vs miomectomía en la miocardiopatía hipertrófica obstructiva

Autores norteamericanos publicaron en enero de 2019 en el Clinical Cardiology una revisión sistemática y metaanálisis que investigó los resultados de la ablación septal con alcohol (AAS por sus siglas en inglés) versus miectomía septal (SM por sus siglas en inglés) para la miocardiopatía hipertrófica obstructiva sintomática (HOCM por sus siglas en inglés)*.

Señalan que las terapias de reducción septal han revolucionado el tratamiento de la miocardiopatía hipertrófica obstructiva en pacientes que siguen siendo sintomáticos a pesar de la terapia médica óptima.

La miectomía septal (SM) todavía se considera el método de primera línea de reducción septal en pacientes que se consideran candidatos quirúrgicos apropiados y cuando se dispone de experiencia quirúrgica. 

Sin embargo, la ablación septal con alcohol (AAS), introducida por primera vez por Sigwart et al. en 1995, surgió como una alternativa viable a la SM con seguridad y eficacia demostradas en múltiples estudios.

No obstante, surgieron inquietudes acerca de los resultados a largo plazo de la AAS debido al potencial de mayor propensión a arritmias potencialmente mortales inducidas por la escara post ablación. 

Aunque los datos iniciales con AAS fueron tranquilizadores, los debates sobre la elección óptima de los métodos de reducción del tabique continúan, especialmente a la luz de la falta de ensayos aleatorios que brindan una comparación directa entre AAS y SM. 

Un metaanálisis realizado  por Liebregts et al. y publicado en el JACC Heart Failure en 2015 incluyendo 24 estudios observacionales demostraron tasas de mortalidad a largo plazo similares después de SM vs AAS**. 

Sin embargo, desde entonces se han publicado una gran cantidad de estudios que informan resultados a largo plazo de ambos procedimientos. Se buscó realizar una revisión sistemática integral y un metaanálisis actualizado que comparara las técnicas de reducción del tabique quirúrgico y transcatéter en pacientes con HOCM.

A tales efectos los autores incluyeron los estudios que informaron resultados a largo plazo (> 3 años) de SM y / o AAS. El objetivo primario fue la mortalidad por todas las causas. Los puntos finales secundarios incluyeron la mortalidad cardiovascular, la muerte cardíaca súbita, la reintervención y las complicaciones, incluida la muerte, el implante de marcapasos y el accidente cerebrovascular.

Se incluyeron veintidós cohortes AAS (n = 4213; seguimiento = 6.6 años) y 23 cohortes SM (n = 4240; seguimiento = 6.8 años). 

La miectomía septal se asoció con mayor mortalidad perioperatoria y accidente cerebrovascular (2% frente a 1,2%, P = 0,009 y 1,5% frente a 0,8% P = 0,013, respectivamente), pero el AAS se asoció con una mayor necesidad de marcapasos (10% frente a 5%, P <0,001). 

Durante el seguimiento a largo plazo, las tasas de mortalidad por causas múltiples, mortalidad cardiovascular y muerte súbita cardíaca fueron del 1,5%, 0,4% y 0,3% por persona / año en el grupo de AAS y 1,1%, 0,5% y 0,3% por año. persona-año en el grupo SM (P = 0.21, P = 0.53, P = 0.43), respectivamente. La repetición de las intervenciones de reducción del tabique fue más común después de la AAS (11% vs 1.5%, P <0.001).

En conclusión. según manifiestan, en comparación con la SM, la AAS se asoció con una menor mortalidad y apoplejía perioperatoria, pero con tasas más altas de implantes de marcapasos y reintervenciones. Sin embargo, no hubo diferencias entre AAS y SM con respecto a la mortalidad por todas las causas a largo plazo, la mortalidad cardiovascular o la MSC.

* Osman M, Kheiri B, Osman K, Barbarawi M, Alhamoud H, Alqahtani F, Alkhouli M. Alcohol septal ablation vs myectomy for symptomatic hypertrophic obstructive cardiomyopathy: Systematic review and meta-analysis. Clin Cardiol. 2019 Jan;42(1):190-197. doi: 10.1002/clc.23113. Epub 2018 Nov 29.

** Liebregts M, Vriesendorp PA, Mahmoodi BK, Schinkel AF, Michels M, ten Berg JM. A Systematic Review and Meta-Analysis of Long-Term Outcomes After Septal Reduction Therapy in Patients With Hypertrophic Cardiomyopathy. JACC Heart Fail. 2015 Nov;3(11):896-905. doi: 10.1016/j.jchf.2015.06.011. Epub 2015 Oct 7.