Ablación septal vs miomectomía en el tratamiento de la miocardiopatía hipertrófica obstructiva

El tema de la ablación septal con alcohol versus miomectomía para la miocardiopatía hipertrófica obstructiva sintomática será analizado en la NOTICIA DEL DÍA a través de comentar una revisión sistemática y metaanálisis publicados en noviembre en el Clinical Cardiology*.

Comentan Kheiri B y sus cols que las terapias de reducción septal han revolucionado el tratamiento de la miocardiopatía hipertrófica obstructiva (HOCM por sus siglas en inglés) en pacientes que siguen siendo sintomáticos a pesar de la terapia médica óptima.

La miomectomía septal (SM por sus siglas en inglés) todavía se considera como el método de primera línea de reducción septal en pacientes que se consideran candidatos quirúrgicos apropiados y cuando se dispone de experiencia quirúrgica.

Sin embargo, la ablación septal con alcohol (ASA por sus siglas en inglés), introducida por primera vez por Sigwart et al. en 1995, se ha convertido en una alternativa viable a la SM con seguridad y eficacia demostradas en múltiples estudios.

Sin embargo, surgieron inquietudes acerca de los resultados a largo plazo del AAS debido al potencial de mayor propensión a arritmias potencialmente mortales inducidas por la escara que queda como secuela postablación.

Aunque los datos iniciales con ASA fueron tranquilizadores, los debates sobre la elección óptima de los métodos de reducción septal continúan, especialmente a la luz de la falta de ensayos aleatorios que brinden una comparación directa entre ASA y SM.

Un metaanálisis previo que incluyó 24 estudios observacionales demostró tasas de mortalidad a largo plazo similares después de SM vs ASA.

Sin embargo, una gran cantidad de estudios que informan resultados a largo plazo de SM y ASA se han publicado desde entonces. Se buscó realizar una revisión sistemática integral y un metaanálisis actualizado que comparara las técnicas de reducción del tabique quirúrgico y transcatéter en pacientes con HOCM.

Se incluyeron a tales fines los estudios que informaron resultados a largo plazo (> 3 años) de SM y / o ASA. El objetivo primario fue la mortalidad por todas las causas. Los puntos finales secundarios incluyeron la mortalidad cardiovascular, la muerte cardíaca súbita, la reintervención y las complicaciones, incluida la muerte, el implante de marcapasos y el accidente cerebrovascular.

Así, se incluyeron veintidós cohortes ASA (n = 4213; seguimiento = 6.6 años) y 23 cohortes SM (n = 4240; seguimiento = 6.8 años). La miomectomía septal se asoció con mayor mortalidad perioperatoria y accidente cerebrovascular (2% frente a 1,2%, P = 0,009 y 1,5% frente a 0,8% P = 0,013, respectivamente), pero el AAS se asoció con una mayor necesidad de marcapasos (10% frente a 5%, P <0,001).

Durante el seguimiento a largo plazo, las tasas de mortalidad por causas múltiples, mortalidad cardiovascular y muerte súbita cardíaca fueron del 1,5%, 0,4% y 0,3% por persona-año en el grupo de AAS y 1,1%, 0,5% y 0,3% por año. persona-año en el grupo SM (P = 0.21, P = 0.53, P = 0.43), respectivamente. Las intervenciones repetitivas de reducción del tabique fueron más comunes después de la AAS (11% frente a 1.5%, P <0.001).

En conclusión, en comparación con el SM, el ASA se asocia con una menor mortalidad perioperatoria y accidente cerebrovascular, pero con mayores tasas de implantes y reintervenciones de marcapasos.

Sin embargo, no hubo diferencias entre ASA y SM con respecto a la mortalidad por todas las causas a largo plazo, la mortalidad cardiovascular o la MSC.

* Osman M, Kheiri B, Osman K, et al. Alcohol septal ablation vs myectomy for symptomatic hypertrophic obstructive cardiomyopathy: Systematic review and meta‐analysis. Clin Cardiol. 2018;1–8. https://doi.org/10.1002/clc.23113