08.01.2020

Abstinencia de alcohol en bebedores con FA

Un Editorial del NEJM del 2 de enero, titulado por su traducción al castellano como ¿Una sobria realidad? Alcohol, abstinencia y fibrilación auricular* que alude a una trabajo de investigación realizado en Australia y publicado en  el mismo número de la revista acerca de la abstinencia de alcohol en bebedores con FA** será motivo de comentario en la NOTICIA DEL DÍA de hoy.

Introduciendo el tema, Anne Gillis, la editorialista, que es profesora de Medicina en la Universidad de Calgary, Canadá, del Departamento de Cardiac Sciences, en dicha Universidad y directora médica de Estimulación Cardíaca y Electrofisiología en el Foothills Hospital, Calgary, Canadá, que también fuera presidenta de la Heart Rhythm Society (HRS) señala que la fibrilación auricular es la arritmia sostenida más común y se asocia con una morbilidad significativa, incluido un mayor riesgo de accidente cerebrovascular y muerte. 

Continúa diciendo que se predice que la prevalencia de la arritmia se duplicará al menos en las próximas 4 décadas. 

Esta epidemia emergente es impulsada por el envejecimiento de la población, así como por factores de estilo de vida que incluyen una actividad más sedentaria y un aumento sustancial de la obesidad en todo el mundo.

Estos factores están asociados con un aumento de la hipertensión, diabetes mellitus tipo 2 y apnea obstructiva del sueño, que son factores de riesgo importantes para la incidencia de fibrilación auricular. 

El tratamiento de la misma se ha centrado principalmente en la prevención del accidente cerebrovascular y el manejo con estrategias de control del ritmo o de la frecuencia cardíaca. 

Sin embargo, más recientemente, ha habido un mayor enfoque en la modificación agresiva de los factores de riesgo para su prevención. 

Los factores de riesgo modificables incluyen hipertensión, obesidad, diabetes, apnea del sueño, estilos de vida sedimentarios y consumo de alcohol. 

De esta forma, comenta Gillis, los estudios demuestran por ejemplo que la estrategia exitosa para la pérdida de peso sostenida (más del 10% del peso corporal) se asocia con una presión sanguínea reducida, un mejor control glucémico, normalización del perfil lipídico y una carga reducida o recurrencia de la fibrilación auricular sin el uso de fármacos antiarrítmicos o ablación. 

El consumo moderado a excesivo de alcohol está fuertemente asociado con la incidencia de fibrilación auricular tanto en hombres como en mujeres. 

Así, parece haber un efecto dependiente de la dosis, con 1 bebida por día asociada con un aumento del 8% en el riesgo de incidencia.  

También se informa que el alcohol es un desencadenante común de episodios de fibrilación auricular paroxística. 

Los mecanismos por los cuales el alcohol precipita la fibrilación auricular son multifactoriales. De esta forma la exposición excesiva al alcohol provoca actividad auricular desencadenada,  aumenta el tono simpático o parasimpático. (o ambos), acorta la refractariedad auricular y reduce la expresión del canal de sodio. Estos efectos proporcionan los desencadenantes y el sustrato para el mantenimiento de la fibrilación auricular. 

El consumo regular moderado se asocia con remodelación estructural y eléctrica auricular clínicamente significativa, incluida la dilatación de la aurícula izquierda, la fibrosis y la desaceleración de la conducción. 

La inflamación del miocardio, la lesión por estrés oxidativo o la activación del sistema renina-angiotensina (o ambos) asociado con hipertensión, presión auricular izquierda elevada y otros factores de riesgo pueden contribuir a la remodelación auricular y al sustrato para la perpetuación de la arritmia.

Gillis se refiere a la publicación de Voskoboinik et al**. que informaron los resultados de su ensayo clínico aleatorizado realizado en Australia que evaluó una intervención de abstinencia de alcohol entre bebedores habituales que tenían antecedentes de fibrilación auricular.

Un total de 70 pacientes asignados aleatoriamente a la abstinencia de alcohol redujeron con éxito el consumo de una media (± DE) de 16,8 ± 7,7 bebidas estándar por semana a 2,1 ± 3,7 bebidas estándar por semana (reducción del 87,5%), con una abstinencia completa lograda por el 61% de los pacientes en ese grupo; 

70 pacientes asignados al grupo de control redujeron su consumo de 16.4 ± 6.9 a 13.2 ± 6.5 bebidas por semana (reducción del 19.5%). 

La abstinencia de alcohol se asoció con una modesta reducción de peso (3,7 kg), así como una reducción de la presión arterial sistólica y diastólica. 

Durante 6 meses de seguimiento, la supervivencia sin fibrilación auricular recurrente se prolongó significativamente y la carga de fibrilación auricular se redujo significativamente en el grupo de abstinencia. El ensayo fue bien diseñado y realizado, y la adherencia de los participantes a la intervención aleatoria fue alta.

Los resultados del ensayo actual confirman que el alcohol es un importante factor de riesgo modificable en el tratamiento de la fibrilación auricular. 

Sin embargo, hay algunas limitaciones importantes a tener en cuenta. El tamaño de la muestra fue pequeño, y la gran mayoría de los participantes fueron hombres (85%). 

El consumo de alcohol por semana al inicio del estudio fue de moderado a intenso. La carga general de la fibrilación auricular fue bastante baja (<2%), y la duración total del seguimiento fue de solo 6 meses.

Algunas preguntas importantes permanecen sin respuesta. ¿Sería una estrategia de abstinencia de alcohol tan efectivo en pacientes con una mayor carga de fibrilación auricular que presumiblemente tienen una remodelación estructural o eléctrica auricular más grave que conferiría una predisposición a la fibrilación auricular recurrente? 

¿Sería eficaz una reducción del consumo de alcohol a niveles más modestos o un consumo de alcohol no diario (o ambos) en lugar de una abstinencia completa para prevenir la fibrilación auricular? 

¿Las respuestas difieren según el sexo? Los análisis de subgrupos sugieren que las mujeres pueden no haberse beneficiado de la abstinencia, pero el ensayo no tuvo el poder adecuado para abordar esta cuestión.

Finalmente, ¿se puede mantener la abstención a largo plazo? 

Es importante enfatizar que el comité directivo revisó el protocolo del estudio y acortó el seguimiento a 6 meses de los 12 meses previstos debido a los desafíos en el reclutamiento de participantes que estuvieran dispuestos a abstenerse del alcohol durante 12 meses. 

El consumo de alcohol está fuertemente arraigado en la cultura alimentaria y social de Australia, así como en otros países occidentalizados. “Todo con moderación” es un adagio común utilizado en las discusiones sobre la modificación del factor de riesgo en pacientes con fibrilación auricular. 

Sin embargo, el estudio actual presenta un argumento convincente para la abstinencia del alcohol como parte del manejo exitoso de la fibrilación auricular. Sin embargo, la realidad aleccionadora es que para muchas personas con fibrilación auricular, la abstinencia total de alcohol puede ser un objetivo difícil de lograr.

* Gillis AM. A Sober Reality? Alcohol, Abstinence, and Atrial Fibrillation. N Engl J Med. 2020 Jan 2;382(1):83-84. doi: 10.1056/NEJMe1914981.  

** Voskoboinik A, Kalman JM, De Silva A, Nicholls T, Costello B, Nanayakkara S, Prabhu S, Stub D, Azzopardi S, Vizi D, Wong G, Nalliah C, Sugumar H, Wong M, Kotschet E, Kaye D, Taylor AJ, Kistler PM. Alcohol Abstinence in Drinkers with Atrial Fibrillation. N Engl J Med. 2020 Jan 2;382(1):20-28. doi: 10.1056/NEJMoa1817591.

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