Accesos quirúrgicos alternativos para pacientes obesos sometidos a reemplazo de válvula aórtica
Investigadores de Egipto, Yemen y EEUU realizaron una revisión sistemática y un metaanálisis en red, tendiente a analizar los efectos comparativos de los enfoques mínimamente invasivos versus los convencionales para pacientes obesos sometidos a reemplazo de válvula aórtica, que publicaron en la edición del 9 de agosto de 2023 del BMC Cardiovascular Disorders*.
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La obesidad, según la Organización Mundial de la Salud (OMS), se define como una acumulación anormal o excesiva de grasa que está relacionada con un mayor riesgo de problemas de salud, siendo un índice de masa corporal (IMC) > 30 kg/ m 2 considerado obeso.
Además, es un importante problema de salud pública en todo el mundo y su prevalencia ha aumentado rápidamente en las últimas décadas.
La elevación del IMC aumenta el riesgo de desarrollar una gran cantidad de enfermedades crónicas, incluidas las cardiovasculares, y también se considera uno de los principales factores de riesgo de mayor mortalidad.
Las enfermedades cardiovasculares relacionadas con la obesidad son la principal causa de mortalidad entre los obesos y representan el 41%, como lo demuestran los estudios epidemiológicos.
Los estudios han demostrado que las cirugías cardíacas para pacientes obesos pueden dar como resultado reducciones significativas en las tasas de mortalidad, a pesar de los mayores riesgos de complicaciones asociadas, como insuficiencia renal aguda e infecciones de heridas.
Las cirugías cardíacas mínimamente invasivas han ganado una inmensa popularidad en las últimas décadas debido a su capacidad para reducir las complicaciones, acortar las estancias hospitalarias y proporcionar tiempos de recuperación más rápidos.
Después de las cirugías cardíacas tradicionales, la obesidad se ha asociado con un mayor riesgo de complicaciones.
Algunos estudios han indicado que la obesidad está relacionada con una mayor incidencia de lesión renal aguda y mala cicatrización de heridas, mientras que otros han demostrado que los pacientes obesos tienen más probabilidades de tener hospitalizaciones más prolongadas y un mayor riesgo de reexploración.
A pesar de estos riesgos y complicaciones, los enfoques mínimamente invasivos han surgido como una opción alternativa para los pacientes obesos con el fin de minimizar la invasividad sin comprometer la eficacia y la seguridad.
Sin embargo, es discutible si estos enfoques son beneficiosos para los pacientes obesos en particular.
Por lo tanto, en esta revisión sistemática y metaanálisis en red, el objetivo fue comparar dos enfoques mínimamente invasivos con el convencional para pacientes aórticos obesos sometidos a cirugías sobre la válvula aórtica.
Los enfoques mínimamente invasivos como la minitoracotomía y la miniesternotomía para el reemplazo de la válvula aórtica (AVR por sus siglas en inglés) mostraron resultados impresionantes.
Sin embargo, sus ventajas para los pacientes obesos son cuestionables.
En este metaanálisis en red, el objetivo fue comparar tres abordajes quirúrgicos: esternotomía completa (FS por sus siglas en inglés), miniesternotomía (MS) y minitoracotomía (MT) para pacientes obesos sometidos a AVR.
Se siguió la extensión PRISMA para este metaanálisis en red. PubMed/Medline, Scopus, Web of Science y Cochrane buscaron artículos relevantes hasta marzo de 2023. El análisis se realizó utilizando la versión R 4.2.3.
De 344, 8 artículos cumplieron los criterios con 1392 pacientes.
Los principales resultados evaluados fueron la mortalidad perioperatoria, la reexploración, la fibrilación auricular, la insuficiencia renal, la estancia en la UCI, la estancia hospitalaria, el tiempo de pinzamiento cruzado y el tiempo de derivación.
A favor de la miniesternotomía, la duración de la estancia en la UCI y en el hospital fue significativamente menor que para la FS [Diferencia significativa -0,84; IC del 95% (-1,26; -0,43)] y [Diferencia significativa -2,56; IC del 95% (-3,90; – 1.22)], respectivamente.
En cuanto a la mortalidad perioperatoria, la FS mostró un riesgo significativamente mayor en comparación con la miniesternotomía [RR 2,28; IC del 95% (1,01; 5,16)].
Además, pacientes que se sometieron a abordajes mínimamente invasivos; MT (minitoracotomía) y miniesternotomía (MS) requirieron menos necesidad de reexploración en comparación con FS [RR 0,10; IC95% (0,02;0,45)] y [RR 0,33; IC95% (0,14;0,79)], respectivamente.
Los pacientes obesos, definidos por tener un IMC de 30 kg/m 2 o superior, corren el riesgo de desarrollar enfermedades cardiovasculares y varios otros problemas de salud asociados con la afección, como dislipidemia, hipertensión, diabetes y resistencia a la insulina.
La obesidad también se relacionó con una mayor aparición de infección profunda de la herida esternal después de una cirugía cardíaca, así como con otras complicaciones, incluida la reapertura de la herida, la necesidad de ventilación prolongada y una estancia hospitalaria prolongada.
No obstante, algunos estudios han indicado que los pacientes obesos pueden tener tasas de mortalidad más bajas y menores posibilidades de sangrado después de una cirugía cardíaca.
Esto podría atribuirse a su selección de cirugías con menor riesgo de sesgo y factores de confusión.
Esto se suma a la paradoja de seleccionar el abordaje quirúrgico adecuado para pacientes obesos sometidos a cirugías de AVR.
Hasta donde es sabido, este es el primer metanálisis en red que investigó los resultados clínicos de pacientes obesos sometidos a reemplazo de válvula aórtica mediante tres abordajes quirúrgicos diferentes: miniesternotomía, minitoracotomía y esternotomía completa.
El uso clínico de métodos mínimamente invasivos para AVR como; miniesternotomía y minitoracotomía, se documentó por primera vez para uso clínico en 1996.
Desde entonces, ha habido perspectivas encontradas sobre si estas técnicas son más ventajosas que las convencionales o no.
En un estudio realizado por Furukawa et al. en 984 pacientes de edad avanzada que se sometieron a esternotomía convencional o miniesternotomía, sus hallazgos sugirieron que el uso de miniesternotomía para la cirugía AVR era seguro y con menor riesgo de complicaciones, pero la mayoría de los participantes en este estudio no eran obesos y tenían un IMC de 27 kg m2 o menos.
Metanálisis recientes han indicado que los enfoques mínimamente invasivos son una opción segura para los pacientes sometidos a AVR en comparación con los convencionales.
Aun así, algunos incluso informaron que el AVR de acceso mínimo puede tardar más con la duración del pinzamiento cruzado y la derivación.
Sin embargo, debido a las limitaciones, estos análisis no identificaron pruebas significativas y sólidas para decidir el enfoque adecuado.
Para los pacientes obesos sometidos a AVR utilizando enfoques mínimamente invasivos, los resultados de los autores, que combinan los hallazgos clínicos de la literatura publicada recientemente, mostraron que las intervenciones mínimamente invasivas; como la miniesternotomía, fueron seguras y generalmente favorecidas sobre la esternotomía completa por tener mejores resultados significativos, así como reexploración, mortalidad perioperatoria, hospitalización y estancias en la UCI.
Sin embargo, estos hallazgos junto con la literatura mostraron que la miniesternotomía se asoció con un tiempo de pinzamiento cruzado y de derivación más prolongado en comparación con la esternotomía completa; esto puede limitar la elección de una intervención de miniesternotomía en ciertos pacientes, pero no tiene ningún impacto sobre el otro resultado clínico o la infección posoperatoria.
En cuanto a la mortalidad perioperatoria, los resultados mostraron que la miniesternotomía se favorecía sobre la esternotomía completa y la minitoracotomía, apoyando la de Santana et al. en los cuales los abordajes mínimamente invasivos tienen menor mortalidad y morbilidad en comparación con la esternotomía completa.
Aún así, varios estudios no informaron diferencias significativas en la mortalidad o morbilidad entre los pacientes sometidos a acceso mínimo y AVR convencional.
Esto puede explicarse por el hecho de que los pacientes jóvenes y de bajo riesgo suelen solicitar intervenciones mínimamente invasivas por motivos estéticos y de menor duración de recuperación.
La minitoracotomía es un enfoque alternativo común para la miniesternotomía que, según se ha informado en este estudio y en la literatura, tiene ventajas sobre la esternotomía completa.
También vale la pena señalar que existen publicaciones limitadas que comparan directamente la minitoracotomía y la miniesternotomía;
Los hallazgos de la red generalmente favorecieron la miniesternotomía sobre la minitoracotomía, lo que respalda las conclusiones de Balmforth et al. que no encontró beneficios significativos de la minitoracotomía sobre la miniesternotomía; sin embargo, la minitoracotomía fue favorable sobre la miniesternotomía en términos de reexploración, lo que la convierte en una intervención más adecuada para pacientes que tienen un mayor riesgo de reexploración.
Dado que el abordaje de minitoracotomía tiene más criterios de exclusión basados en la anatomía, es posible que no se ofrezca de forma rutinaria a pacientes obesos.
Además de eso, el procedimiento también es más desafiante técnicamente y lleva más tiempo en comparación con la miniesternotomía, por lo que la elección entre ambas intervenciones puede determinarse según las características de cada paciente.
La comparación de tres abordajes quirúrgicos para pacientes obesos sometidos a AVR tuvo algunas limitaciones.
En primer lugar, los estudios incluidos en el análisis no fueron ensayos controlados aleatorios, algunos tenían tamaños de muestra pequeños y características variables de los pacientes.
Además, no se evaluaron los resultados a largo plazo de estos enfoques.
Sin embargo, a pesar de estas limitaciones, el estudio aún proporciona información valiosa para guiar la toma de decisiones clínicas en pacientes obesos sometidos a AVR.
Los cirujanos y proveedores de atención médica deben considerar cuidadosamente las necesidades específicas y los factores de riesgo de cada paciente al seleccionar un enfoque para pacientes obesos sometidos a AVR.
Teniendo en cuenta los puntos de referencia anatómicos de la aorta del paciente con el esternón, así como el historial de afecciones pleurales del paciente, ya que son elementos cruciales que influyen en la precisión de la elección del enfoque óptimo.
Además, es necesario realizar ensayos clínicos adicionales para evaluar los resultados a largo plazo y la rentabilidad de los diversos abordajes quirúrgicos para pacientes obesos sometidos a AVR.
Como conclusiones, los hallazgos del metaanálisis de la red presentada mostraron que los enfoques mínimamente invasivos para pacientes obesos sometidos a AVR tienen ventajas sobre la esternotomía completa convencional en términos de riesgo reducido de reexploración, estancia hospitalaria más corta y menor riesgo de mortalidad perioperatoria.
Sin embargo, la esternotomía completa tuvo tiempos más cortos de pinzamiento cruzado y derivación, lo que requirió la selección de pacientes para estos abordajes mínimamente invasivos.
Los tres enfoques no difirieron significativamente en cuanto al riesgo de fibrilación auricular o insuficiencia renal.
En general, estos hallazgos llevaron a la conclusión de que los enfoques mínimamente invasivos podrían considerarse alternativas más beneficiosas para los pacientes obesos sometidos a AVR.
* Abdelaal SA, Abdelrahim NA, Mamdouh M, Ahmed N, Ahmed TR, Hefnawy MT, Alaqori LK, Abozaid M. Comparative effects of minimally invasive approaches vs. conventional for obese patients undergoing aortic valve replacement: a systematic review and network meta-analysis. BMC Cardiovasc Disord. 2023 Aug 9;23(1):392. doi: 10.1186/s12872-023-03410-9. PMID: 37559011; PMCID: PMC10413702.
