Accidente cerebrovascular postoperatorio después de un trasplante de corazón
Investigadores de U.S.A, Grecia y Japón, realizaron un análisis de la base de datos de UNOS (por las siglas en inglés de United Network for Organ Sharing – Red Unida para el Intercambio de Órganos) con el propósito de estudiar las tendencias, factores de riesgo y resultados del accidente cerebrovascular postoperatorio después de un trasplante de corazón, y publicaron sus resultados y conclusiones en ESC Heart Failure en su edición de octubre de 2021*.
El trasplante de corazón (TxC) sigue siendo el tratamiento estándar para pacientes seleccionados con insuficiencia cardíaca avanzada con una supervivencia al año de aproximadamente el 90 %.
El fracaso primario del injerto y la infección son las causas más frecuentes de muerte en los primeros 30 días y 1 año, respectivamente.
Los avances en el manejo clínico, la selección y preservación de órganos, los protocolos de desensibilización y los cambios en las políticas de asignación continúan mejorando la supervivencia y la calidad de vida de los receptores de trasplantes de corazón.
Los pacientes sometidos a TxC tienen menor riesgo de ictus que los pacientes con insuficiencia cardiaca en lista de espera. Sin embargo, se ha asociado con un mayor riesgo de ictus que otros tipos de cirugía cardiaca, con una incidencia entre el 5% y el 11%.
Aproximadamente el 20% ocurrirá dentro de las 2 semanas posteriores al TxC.
Fueron identificadas
– la edad avanzada,
– el apoyo del dispositivo de asistencia ventricular izquierda (LVAD) preoperatorio,
– el balón de contrapulsación intraaórtico (IABP) preoperatorio,la circulación extracorpórea prolongada y
– la insuficiencia hepática posoperatoria
como predictores independientes de complicaciones neurológicas tempranas.
El accidente cerebrovascular temprano después del TxC se ha asociado con una disminución de la supervivencia a largo plazo en los niños.
Se ha informado una mayor proporción de accidentes cerebrovasculares criptogénicos y causas inusuales de accidentes cerebrovasculares en los receptores de TC.
Un análisis reciente de la base de datos del Registro científico de receptores de trasplantes no identificó el accidente cerebrovascular como un factor significativo relacionado con el riesgo de mortalidad temprana, constante o tardía.
En octubre de 2018, un sistema de asignación de trasplantes de corazón de seis niveles reemplazó al sistema de tres niveles en los EE. UU.
Se destacan dos de esos cambios. En primer lugar, el Estado 1 del antiguo sistema se dividía en tres estados: Estado 1 [oxigenación por membrana extracorpórea (ECMO), dispositivos de asistencia biventricular no descargables y dispositivos de soporte circulatorio mecánico (MCS -mechanical circulatory support-) con taquicardia ventricular], Estado 2 (IAB –intra‐aortic balloon pump– , dispositivos de asistencia ventricular percutánea dispositivos de asistencia, quirúrgico no descargable, corazón artificial total, soporte circulatorio mecánico con falla del dispositivo y taquicardia ventricular o fibrilación), y Estado 3 (Dispositico Asistencia de VI 30 días, dosis alta o >1 inotrópico, Estados 1 y 2 después de 14 días, y soporte circulatorio mecánico con otras complicaciones).
En segundo lugar, el área de distribución de órganos se amplió a 500 millas náuticas desde el centro de trasplantes para pacientes de estado 1 y 2.
Los estudios que analizan el impacto del nuevo sistema de asignación informaron un aumento significativo en la MCS preoperatoria (p. ej., IABP: 7,6 % ➔ 26,2 %; ECMO: 1,4 % ➔ 5,1 %), aumento del tiempo de isquemia y disminución de la mortalidad en lista de espera, y algunos informes aumento de la mortalidad posterior al trasplante, pero esto no ha sido consistente.
La información acerca de la incidencia del accidente cerebrovascular posoperatorio en la era actual y el impacto potencial del nuevo sistema de asignación es escasa.
Para abordar esta brecha de conocimiento, los autores realizaron un análisis de la base de datos de la United Network for Organ Sharing (UNOS) para investigar las tendencias, los factores de riesgo y las implicaciones pronósticas del accidente cerebrovascular posoperatorio en los receptores de trasplante cardíaco.
El análisis fue retrospectivo de la base de datos de United Network for Organ Sharing (UNOS) de 2009 a 2020 para identificar a los adultos que desarrollaron un accidente cerebrovascular después del TC ortotrópica.
Los receptores de trasplante cardíaco se dividieron según la presencia o ausencia de accidente cerebrovascular posoperatorio.
La variable principal de evaluación fue la mortalidad por todas las causas.
Se analizó un total de 25 015 receptores de TC, incluidos 719 (2,9 %) pacientes que sufrieron un ictus postoperatorio.
Las tasas de ictus aumentaron del 2,1 % en 2009 al 3,7 % en 2019, y el riesgo de ictus fue mayor tras la implantación del nuevo sistema de asignación [odds ratio 1,29, intervalos de confianza (IC) del 95 % 1,06–1,56, P = 0,01] .
Los receptores de TxC con accidente cerebrovascular posoperatorio fueron mayores (P = 0,008), con tasas más altas de accidente cerebrovascular (ACV) previo (P = 0,004), cirugía cardíaca previa (P < 0,001), tiempo en lista de espera más largo (P = 0,04), mayor tasas de soporte de oxigenación por membrana extracorpórea (ECMO) (P < 0,001), dispositivos de asistencia ventricular izquierda (LVAD) (P < 0,001), ventilación mecánica (P = 0,003) y mayor tiempo de isquemia (P < 0,001).
Después del ajuste multivariable para las características del receptor y del donante, la edad, la cirugía cardíaca previa, el ACV, el apoyo con LVAD, ECMO, el tiempo de isquemia y la ventilación mecánica en el momento del TxC fueron predictores independientes de accidente cerebrovascular posoperatorio.
El accidente cerebrovascular se asoció con un mayor riesgo de mortalidad a los 30 días y por todas las causas (cociente de riesgos instantáneos 1,49, IC del 95 %: 1,12–1,99, P = 0,007)
La interpretación de los hallazgos presentados aquí debe realizarse a la luz de las limitaciones específicas inherentes a la fuente de datos y al diseño del estudio.
Primero, este fue un análisis retrospectivo de la base de datos UNOS, y el análisis estuvo limitado a la información disponible en el conjunto de datos.
Falta información sobre el momento, el tipo, la gravedad radiográfica y clínica de estos eventos.
Por lo tanto, no es posible determinar la repercusión del accidente cerebrovascular posoperatorio sobre la calidad de vida, el estado funcional, el riesgo de accidente cerebrovascular recurrente y la mortalidad general.
En segundo lugar, la naturaleza observacional del análisis implica que el efecto de los cambios en la política de asignación informados representa solo una asociación y no se puede determinar un efecto causal.
Aunque se ajustó por múltiples factores de confusión, no se puede eliminar la posibilidad de confusión residual.
Tercero, solo hay datos limitados disponibles después del cambio de política más reciente en 2018; por lo tanto, el impacto a largo plazo de este cambio de política aún no se ha determinado.
La principal fortaleza del estudio es que UNOS es una base de datos clínica que actualmente se usa ampliamente para el análisis epidemiológico y los resultados con datos que reflejan las prácticas actuales en los EE. UU.
En conclusión, el ictus posoperatorio tras el TxC es poco frecuente, pero se acompaña de un impacto considerable en la mortalidad.
Su incidencia ha aumentado y ocurre con otras complicaciones graves, particularmente en pacientes que requieren MCS con LVAD o ECMO.
Dada la mejora general de los resultados después del TxC, es fundamental centrarse en la identificación temprana y la prevención de complicaciones a menudo incapacitantes, como el accidente cerebrovascular.
Los enfoques para disminuir el tiempo de isquemia, especialmente después de implementar el nuevo sistema de asignación, pueden reducir las tasas de accidentes cerebrovasculares.
Los estudios futuros deben investigar los mecanismos, el momento y las características de imaginología del accidente cerebrovascular posoperatorio y examinar sus efectos sobre la función cognitiva a largo plazo, el estado funcional y la calidad de vida de los pacientes con trasplante cardíaco.
* Alvarez P, Kitai T, Okamoto T, Niikawa H, McCurry KR, Papamichail A, Doulamis I, Briasoulis A. Trends, risk factors, and outcomes of post-operative stroke after heart transplantation: an analysis of the UNOS database. ESC Heart Fail. 2021 Oct;8(5):4211-4217. doi: 10.1002/ehf2.13562. Epub 2021 Aug 25. PMID: 34431235; PMCID: PMC8497374.
