Acerca de las estrategias de ablación de la FA

A pesar de casi 20 años de investigación sobre los enfoques para la ablación con catéter para la fibrilación auricular (FA), no se ha logrado aún un consenso sobre la utilidad y la eficacia de los conjuntos de lesiones de ablación que se realizan además del aislamiento de las venas pulmonares (PVI) en pacientes con FA paroxística (PAF por sus siglas en inglés)

Partiendo de esta inquietud investigadores de EEUU se propusieron entonces analizar la eficacia de tales conjuntos de lesiones de ablación (por ejemplo, aislamiento de la vena cava superior y de la pared posterior de la AI) además del aislamiento de la venas pulmonares para la fibrilación auricular paroxística y se basaron en los hallazgos de la cohorte del estudio de metaanálisis SMASH – AF (systematic review and meta-analysis of ablation strategy heterogeneity in atrial fibrillation). Sus resultados fueron publicados en la edición del 8 de enero de 2020 del Journal of the American Heart Association*.

En ese sentido señalan que la ausencia de claridad y acuerdo sobre los mecanismos de FA contribuye a la falta de consenso sobre el enfoque de ablación, al igual que los problemas de reproducibilidad en todo el campo de las estrategias de tratamiento de la FA. 

Los intentos previos de construir consenso a través de la síntesis de evidencia de la literatura sobre ablación de FA han utilizado cohortes de estudio limitadas como resultado de estrategias de búsqueda no exhaustivas y la exclusión de estudios no controlados. 

Además, los análisis se centraron en conjuntos de lesiones que no eran de interés y no explicaron adecuadamente el grado de variación en la literatura con respecto a las estrategias de ablación evaluadas, los diseños heterogéneos de los estudios y los protocolos de seguimiento, y las poblaciones inscritas.

Por lo tanto, en esta revisión los autores buscaron explorar la eficacia de los conjuntos de lesiones de ablación además de PVI en la ablación con catéter para PAF realizando el intento más completo, hasta la fecha, de síntesis de evidencia disponible. De esta cohorte de estudios, también buscaron explorar la variación en la demografía de los pacientes y las características de diseño de los estudios.

Con tal propósito se abordó la cohorte de estudios SMASH-AF (Revisión sistemática y metaanálisis de la estrategia de ablación de la heterogeneidad en la fibrilación auricular); incluyó ensayos y estudios observacionales identificados en las bases de datos PubMed, Scopus y Cochrane desde el 1 de enero de 1990 hasta el 1 de agosto de 2016, incluyendo estudios que informaron tasas de éxito de ablación de fibrilación auricular paroxística de procedimiento único. 

Los criterios de exclusión incluyeron informes insuficientes de resultados, estrategias de ablación que no fueron especificadas previamente y uniformes, y un tamaño de muestra de menos de 40 pacientes. 

Se analizaron conjuntos de lesiones realizadas además de PVI (PVI plus) usando meta-regresión de efectos aleatorios multivariables para controlar las características del paciente, el estudio y el procedimiento. 

El análisis incluyó 145 estudios totales con 23 263 pacientes (cohorte solo con PVI: 115 estudios, 148 brazos de tratamiento, 16 500 pacientes; cohorte PVI plus: 39 estudios; 46 brazos de tratamiento, 6763 pacientes). 

Los estudios PVI plus, en comparación con los estudios solo PVI, incluyeron pacientes más jóvenes (56.7 años versus 58.8 años, P = 0.001), menos mujeres (27.2% versus 32.0% mujeres, P = 0.002), y fueron más rigurosos metodológicamente con un seguimiento más largo (29.5 versus 17.1 meses, P 0.004) y más aleatorización (19.4% versus 11.8%, P <0.001). 

En la metarregresión multivariable, los estudios PVI plus se asociaron con un mejor éxito (mejora absoluta del 7,6% [IC 95%, 2,6-12,5%]; P <0,01, I2 = 88%), aislamiento de la vena cava superior específicamente (4 estudios, 4 brazos de tratamiento, 1392 pacientes; 15.1% de mejoría absoluta [IC 95%, 2.3-27.9%]; P 0.02, I2 = 87%). 

Sin embargo, la heterogeneidad residual fue grande. 

Como conclusiones los autores manifiestan que en toda la literatura de ablación de fibrilación auricular paroxística, las estrategias de ablación PVI plus se asociaron con mejoras incrementales en la tasa de éxito. Sin embargo, la gran heterogeneidad residual complica la síntesis de la evidencia.

* Cluckey A, Perino AC, Yunus FN, Leef GC, Askari M, Heidenreich PA, Narayan SM, Wang PJ, Turakhia MP. Efficacy of Ablation Lesion Sets in Addition to Pulmonary Vein Isolation for Paroxysmal Atrial Fibrillation: Findings From the SMASH – AF Meta-Analysis Study Cohort. J Am Heart Assoc. 2019 Jan 8;8(1):e009976. doi: 10.1161/JAHA.118.009976.