18.02.2019

Acerca de las nuevas guías australianas para la insuficiencia cardíaca

Dos reconocidos investigadores australianos editorializaron en noviembre de 2018 en el  Heart Lung and Circulation acerca de las nuevas guías para 2018 de ¿cómo manejar la insuficiencia cardíaca?  basándose en las mencionadas para la prevención, detección y tratamiento de la insuficiencia cardíaca crónica en Australia.

El valor tanto de las Guías propiamente dichas como del Editorial que se comenta es que pueden ser aplicadas en otros ámbitos ya que contienen verdades universalemente aceptadas  motivos que justifican su tratamiento en la NOTICIA DEL DÍA de hoy.

Señalan de inicio que la mejor manera de controlar la insuficiencia cardíaca es prevenirla. 

Este es el tema principal de un nuevo conjunto de recomendaciones de la Fundación Nacional del Corazón de Australia y la Sociedad Cardíaca de Australia y Nueva Zelanda que Reemplaza la actualización 2011 de la National Heart Foundation of Australia / Cardiac Society of Australia and New Zealand (NHFA / CSANZ) 

Recuerdan los autores que la insuficiencia cardíaca afecta actualmente a al menos 38 millones de personas en todo el mundo. 

Las tasas de supervivencia son bajas y varían según el tipo de insuficiencia cardíaca. Solo el 50% de los pacientes diagnosticados con insuficiencia cardíaca crónica estarán vivos cinco años después. 

Las estimaciones basadas en la población de la prevalencia de insuficiencia cardíaca en Australia son limitadas. En 2014, se estimó que había casi medio millón de personas de 18 años o más con insuficiencia cardíaca; 2,1% de la población adulta. 

Además, más de una de cada 10 personas de 75 años y más en países desarrollados padecen insuficiencia cardíaca. 

En 2015-2016, hubo 173,000 hospitalizaciones donde se registró la insuficiencia cardíaca y la miocardiopatía como el diagnóstico principal o adicional, que representa el 1,6% de todas las hospitalizaciones en Australia. Fue el diagnóstico primario en casi el 40% de las hospitalizaciones por insuficiencia cardíaca y cardiomiopatía. En 2012-2013, se gastaron $ 641.7 millones en pacientes ingresados ​​con insuficiencia cardíaca.

La mayoría de las personas con insuficiencia cardíaca tienen comorbilidades. La carga de comorbilidad aumenta con la edad y puede exacerbar el proceso de la enfermedad y la gravedad clínica de la insuficiencia cardíaca, el impacto en los resultados e interferir con su tratamiento óptimo. 

La comorbilidad suele asociarse con un peor pronóstico. Las comorbilidades comunes incluyen hipertensión, cardiopatía isquémica, fibrilación auricular, diabetes, enfermedad renal, obesidad, enfermedad de las vías respiratorias, gota, artritis, depresión y anemia. 

Esto presenta un desafío para los autores de guías contemporáneas que se centran en un solo síndrome clínico, como la insuficiencia cardíaca. Ha sido bien recibido en la presente edición que aborda de manera integral la complejidad inherente a las condiciones que afectan predominantemente a las personas mayores.

¿Qué ha pasado desde 2011 para justificar una revisión extensa de la evidencia y una reescritura de las pautas? 

Hay nuevas clases de medicamentos: inhibidores del transportador de sodio – glucosa de tipo 2 (SLGT2) e inhibidores del receptor de angiotensina como la neprolisina. La primera cuenta con el respaldo de nuevas pruebas para la prevención de la insuficiencia cardíaca en personas con diabetes tipo 2. Esta última es una opción de tratamiento adicional para pacientes con insuficiencia cardíaca persistente asociada con una fracción de eyección reducida.

Los inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina (IECA), los bloqueadores beta y los antagonistas de los receptores de mineralocorticoides siguen siendo terapias fundamentales para las personas con insuficiencia cardíaca y reducción de la fracción de eyección del ventrículo izquierdo (HFrEF, por sus siglas en inglés). 

Las opciones de tratamiento adicionales en pacientes seleccionados con HFrEF persistente incluyen cambiar el inhibidor de la ECA a un inhibidor del receptor de angiotensina, como la neprolisina, o utilizar ivabradina, desfibriladores cardioversores implantables, terapia de resincronización cardíaca y ablación de fibrilación auricular.

Sin embargo, los principales avances terapéuticos se han limitado al subgrupo de personas con insuficiencia cardíaca y función sistólica reducida (FEEF). Las recomendaciones para los pacientes con insuficiencia cardíaca pero con fracción de eyección preservada (HFpEF, por sus siglas en inglés) se basan en un tratamiento de soporte y sintomático en espera de avances adicionales en la investigación.

Los autores subrayan que el diagnóstico de insuficiencia cardíaca siempre ha sido un tema no sencillo dado que es un síndrome clínico con muchas causas subyacentes y sintomatología variable. 

El diagnóstico sigue siendo de base clínica y la disnea es el síntoma cardinal. La disnea tiene muchas otras causas y el diagnóstico de insuficiencia cardíaca generalmente se hace con el apoyo de otros hallazgos en exámenes clínicos, radiografías de tórax u otras investigaciones. 

Los profesionales de la salud ahora tienen una guía sobre cómo puede ayudar la medición del péptido B-natriurético y mejorar la precisión del diagnóstico si la ecocardiografía no está disponible de inmediato. El ecocardiograma ha sido fundamental para la evaluación de la insuficiencia cardíaca para definir la estructura y función cardíacas y se ha recomendado en todos los sujetos con un diagnóstico putativo de insuficiencia cardíaca durante algún tiempo. 

Juega un papel particular en la distinción entre la HFpEF y la HFrEF después del diagnóstico clínico. Los pacientes diagnosticados con insuficiencia cardíaca deben clasificarse según su fracción de eyección ventricular izquierda (FEVI). El grupo de redacción eligió un límite del 50% de FEVI para diferenciar entre HFrEF y HFpEF principalmente por razones terapéuticas.

Esto difiere de las guías europeas más recientes que agregan una categoría de Fey de “rango medio” donde la FEVI está en el rango de 40 a 50%. 

A pesar de que HFrEF y HFpEF tienen diferentes características clínicas y fisiopatología, no hay un síndrome de definición claro reconocido o postulado para HFmrEF. 

Además, aunque la variabilidad en la medición de la FEVI por ecocardiografía está mejorando, el rango de FE de solo el 10% es demasiado estrecho como para atribuir con confianza a un grupo nuevo y separado con la precisión de la prueba de diagnóstico actual.

Tampoco está claro cómo la introducción de una categoría de “rango medio” podría mejorar el manejo clínico. De hecho, los análisis post-hoc de la pequeña cantidad de pacientes con insuficiencia cardíaca asociada con una FEVI de “rango medio” evaluados en ensayos controlados sugieren que pueden recibir beneficios similares del bloqueo del sistema renina-angiotensina, bloqueadores beta y antagonistas de los receptores mineralocorticoides para pacientes con insuficiencia cardíaca asociada con una FEVI de menos del 40%.

Por lo tanto, las guías australianas recomiendan que, después de un diagnóstico clínico de insuficiencia cardíaca, una FEVI del 50% o más sea HFpEF y una FEVI de menos del 50% sea HFrEF. 

El manejo clínico sigue en consecuencia. Cambiar el límite de FEVI para la HFrEF dentro de la población con insuficiencia cardíaca no aumenta el número de personas diagnosticadas con insuficiencia cardíaca.

La HFrEF, donde la FE ha mejorado a más del 50% con el tratamiento (la llamada HFrEF recuperada), generalmente debe considerarse y tratarse como HFrEF ya que se cree que la causa subyacente no ha cambiado.

Las pautas reconocen que el tratamiento de la insuficiencia cardíaca ha ido mucho más allá de la farmacoterapia. Los programas multidisciplinarios de manejo de enfermedades, que han demostrado reducir la mortalidad y la rehospitalización, tienen un lugar importante en el cuidado contemporáneo de las personas con insuficiencia cardíaca.

Estos incluyen programas de ejercicios, telemonitorización y asistencia telefónica, asistencia de medicamentos dirigida por una enfermera. Se aborda la importancia del manejo de los factores de riesgo de insuficiencia cardíaca, como la hipertensión y la dislipemia para prevenir la progresión.

Otra área de gran progreso ha sido el uso de dispositivos, cirugía y procedimientos de intervención. Las guías incluyen indicaciones actuales para procedimientos de resincronización cardíaca, procedimientos de válvula percutánea y diversos tratamientos quirúrgicos, así como desfibriladores cardíacos implantables (CDI).

Este último es un ejemplo de las dificultades a las que se enfrentan los comités de orientación para sacar conclusiones firmes de una base de evidencia incompleta. Si bien los metaanálisis sugieren beneficios en la prevención de la muerte por implante de CDI en ciertas categorías de personas con HFrEF, ningún estudio individual, incluido el mayor control aleatorizado controlado, ha tenido un punto final primario positivo hasta la fecha. Los comités deben hacer juicios de valor en estas circunstancias y no todos estarán de acuerdo.

Las guías son esencialmente una instantánea de la base de evidencia en un momento determinado, una imagen fija de una escena en movimiento. Sin embargo, sin duda, habrá desarrollos que arrojarán una luz diferente sobre algunas recomendaciones, pero los médicos pueden estar seguros de que se han hecho todos los esfuerzos posibles para garantizar un balance actualizado del estado actual del arte. Esto incluye un proceso sólido para la revisión de la evidencia, el manejo de los conflictos de intereses, la participación, el respaldo y la consulta con las partes interesadas relevantes. 

Las directrices fueron financiadas en su totalidad por la Fundación del Corazón de Australia y la Sociedad Cardíaca de Australia y Nueva Zelanda, sin contribuciones de la industria.

Han sido recibidos calurosamente en conferencias nacionales y en la literatura internacional. Los recomendamos a los profesionales de la salud como apoyo en el cuidado de una condición compleja que ya es común pero una carga de salud cada vez mayor para los individuos y la comunidad.

La síntesis de las nuevas recomendaciones en comparación con las directrices de 2011 son las siguientes

Prevención:

* Inhibidores de SGLT2 en diabetes asociada a enfermedad cardiovascular.

Diagnóstico y clasificación:

* ¿Clasificación más clara de la IC basada en la fracción de eyección? Nuevo algoritmo de diagnóstico.

* Papel de CTCA (angiografía coronaria por tomografía computarizada), CMR (resonancia magnética cardíaca) , gammagrafía ósea y tests genéticos.

Manejo farmacológico:

* Nuevo algoritmo de manejo de HFrEF

* Recomendaciones para el uso del inhibidor del receptor de angiotensina neprolisina

* Recomendaciones para la insuficiencia cardíaca con fracción de eyección recuperada.

Manejo no farmacológica (multidisciplinario):

* Telemonitorización / soporte telefónico; titulación de medicación dirigida por una enfermera

* Ejercicio

* Cuidados paliativos

Actualización de evidencia para dispositivos, cirugía y procedimientos percutáneos:

* Ablación de FA

* Procedimientos valvulares percutáneos.

* Terapia de resincronización cardíaca.

* Desfibriladores cardioversores implantables

Nuevas secciones

* ” Nutracéuticos ‘* Cardiotoxicidad

 

*  Jennings GLR, Connell C. How to Manage Heart Failure: New Guidelines 2018. Heart Lung Circ. 2018 Nov;27(11):1267-1269. doi: 10.1016/j.hlc.2018.08.013.

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