Acerca de resincronizadores: actualización vs implantes de entrada

Un estudio de reciente publicación* asume que la actualización de la terapia de resincronización cardíaca es menos favorable que la lograda mediante los implantes de entrada.

El paper en cuestión fue comentado en el Cardiac Rhythm News** y en el Blog Actualizaciones bibliográficas de la SEC***.

Los resultados de este gran estudio observacional multicéntrico han demostrado que los pacientes sometidos a la actualización de la terapia de resincronización cardiaca (CRT, por sus siglas en inglés) tienen peor respuesta clínica y supervivencia a largo plazo en comparación con los implantes de novo.

Hay sólo evidencia científica débil sobre los resultados de los pacientes sometidos a procedimientos de actualización en comparación con los implantes de CRT de entrada.

En el comentario del Cardiac Rhythm News** se señala que en las últimas directrices europeas sobre marcapasos y resincronizadores (2013), los procedimientos de actualización de los marcapasos convencionales o ICD a CRT se les otorga una clase I, nivel de evidencia B, para los pacientes con insuficiencia cardíaca con una clase funcional de la NYHA de III a IV ambulatoria, fracción de eyección del ventrículo izquierdo (FEVI) ≤35% y un alto porcentaje de estimulación ventricular derecha. Además, las guías europeas para insuficiencia cardíaca (2016) restringen la indicación para la actualización a TRC como clase IIb, nivel de evidencia B, y no indican mejoras para pacientes con insuficiencia cardíaca estable o con una duración QRS <130ms.

Debido a la falta de evidencia, Vamos y cols se propusieron evaluar la respuesta clínica y la supervivencia a largo plazo en una gran cohorte de pacientes consecutivos que recibieron de entrada un resincronizador (n = 375 pacientes) o la actualización a CRT-D (n = 177 pacientes) en tres centros de implante de Alemania y Hungría.

Se consideró el implante de CRT de novo en pacientes que recibían tratamiento médico optimizado por presentar insuficiencia cardíaca de clase funcional NYHA de II a IV, FEVI ≤35% y un ancho de QRS> 120ms. Los pacientes en el grupo de actualización fueron más a menudo implantados para prevención secundaria, sufrieron más a menudo de fibrilación auricular, enfermedad renal crónica con una menor tasa de filtración glomerular estimada, diabetes mellitus, dislipidemia y tenían más a menudo un complejo QRS no LBBB y una menor FEVI .

Los autores definieron la respuesta clínica como una mejora por al menos si se lograba el cambio de una clase funcional de la NYHA. Después de seis meses de seguimiento, los datos estuvieron disponibles en el 96% de los pacientes. Vamos y cols. hallaron que el 57% de los pacientes en el grupo de actualización respondieron al CRT mejorando su estado funcional de NYHA en por por lo menos una clase comparado con 69% de pacientes en el grupo de novo (p = 0.008).

sta menor tasa de respuesta entre los pacientes de actualización, permaneció estadísticamente significativa en un análisis de regresión logística multivariante (p = 0,021). Además, la mejora de la FEVI y la disminución del diámetro diastólico final del ventrículo izquierdo a los seis meses fueron mayores en el grupo de implante de entrada comparado con los pacientes del grupo actualización, en forma significativa.

Con respecto a la mortalidad, los autores encontraron que durante un seguimiento medio de 37 meses, la supervivencia fue significativamente peor entre los pacientes sometidos a procedimientos de actualización de CRT-D en comparación con los implantes de novo (HR 1,65; intervalo de confianza del 95% 1,22-2,24). Los investigadores observaron que la mortalidad por todas las causas seguía siendo mayor en el grupo de actualización.
«A nuestro leal saber y entender, este es uno de los estudios observacionales más grandes que demuestran peores resultados en pacientes sometidos a una actualización de CRT en comparación con la implantación de CRT-D de entrada», subrayaron Vamos y cols.“ En nuestra serie, -continuaron- los pacientes en el grupo de actualización tenían enfermedad cardíaca más avanzada y más comorbilidades, lo que podría explicar el peor resultado observado». Sin embargo, para explicar estas diferencias, explican que ajustaron cuidadosamente los datos para estas diferencias basales, incluyendo la concordancia de puntuación de propensión y los resultados ajustados fueron consistentes con los resultados iniciales.

Otros factores incluyen, según Vamos, que la terapia de resincronización «puede haber sido iniciada demasiado tarde» en pacientes que fueron mejorados por los sistemas convencionales de marcapasos / ICD. «Es concebible que estos pacientes fueron más avanzados en su proceso de la enfermedad y por lo tanto la CRT tenían menos oportunidad de modificar el riesgo de malos resultados», argumentan. Además, los autores comentan que los procedimientos de actualización de la TRC pueden estar asociados con un mayor riesgo quirúrgico que los procedimientos de novo.

Hasta que nuevos resultados estén disponibles, las observaciones de este estudio debieran considerarse cuando se aconseja a los pacientes individuales sobre la necesidad de una actualización de la CRT.

* Vamos M, Erath JW, Bari Z, Vagany D, Linzbach SP, Burmistrava T, Israel CW, Duray GZ, Hohnloser SH. Effects of Upgrade Versus De Novo Cardiac Resynchronization Therapy on Clinical Response and Long-Term Survival: Results from a Multicenter Study. Circ Arrhythm Electrophysiol. 2017 Feb;10(2):e004471. doi: 10.1161/CIRCEP.116.004471.
https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/28202628

** Cardiac resynchronisation therapy upgrade is less favourable than de novo implantations.
https://cardiacrhythmnews.com/cardiac-resynchronisation-therapy-upgrade-is-less-favourable-than-de-novo-implantations/

*** Jorge Toquero Ramos. Upgrade vs. implante de resincronizador de novo, ¿van igual?
http://secardiologia.es/arritmias/cientifico/blog-actualizaciones-bibliograficas/8341-upgrade-vs-implante-de-resincronizador-de-novo-van-igual