Acetazolamida oral en la insuficiencia cardíaca aguda
El 21 de diciembre de 2023, los Polish Archives of Intérnal Medicine publicaron un artículo Editorial que abordó el tema de una posible estrategia para aliviar la congestión en el empeoramiento de la insuficiencia cardíaca con acetazolamida oral*.
La NOTICIA DEL DÍA comentará este artículo.
Los autores indican que la insuficiencia cardíaca aguda (ICA) representa una afección potencialmente mortal que requiere una evaluación inmediata, seguida del inicio o intensificación inmediata del tratamiento.
Los tratamientos centrados en la descongestión son fundamentales en el tratamiento de la ICA.
Si bien los diuréticos de asa siguen siendo el enfoque principal para el tratamiento de la ICA en pacientes hospitalizados, el número de estrategias de descongestión basadas en la evidencia es limitado.
Ha habido un interés creciente en combinar acetazolamida con diuréticos de asa intravenosos estándar en el tratamiento descongestivo de pacientes con ICA.
La acetazolamida inhibe la anhidrasa carbónica en el túbulo renal proximal, lo que produce un aumento de la diuresis y natriuresis.
La idea es que la combinación de distintas clases de diuréticos puede actuar a través de diferentes mecanismos en diferentes partes de la nefrona, contrarrestando la resistencia a los diuréticos.
El objetivo detrás de esta estrategia es mejorar la efectividad y eficiencia general del tratamiento.
Un ensayo piloto, DIURESIS-CHF, examinó previamente el impacto de la acetazolamida intravenosa, administrada en dosis que oscilaban entre 250 y 500 mg más bumetanida, 1 a 2 mg dos veces al día, frente a diuréticos de asa en dosis altas (bumetanida dos veces al día, con una dosis diaria dos veces mayor). dosis de mantenimiento oral) para potenciar la respuesta natriurética y mejorar la eficacia de los diuréticos de asa en pacientes con ICA.
Más recientemente, el ensayo ADVOR (Acetazolamide in Acute Decompensated Heart Failure with Volume Overload) demostró que, en pacientes hospitalizados por ICA, la administración intravenosa de 500 mg de acetazolamida al día durante 3 días, además de un diurético de asa estándar, producía una mayor incidencia de descongestión exitosa, en comparación con un diurético de asa solo.
Sin embargo, la falta de impacto en los resultados clínicos impidió cualquier recomendación en la actualización de las guías de la Sociedad Europea de Cardiología de 2023 sobre el tratamiento de la insuficiencia cardíaca.
La administración oral de diuréticos a menudo resulta en su biodisponibilidad restringida e inconsistente.
De hecho, la presencia de edema de la mucosa intestinal y la reducción del flujo sanguíneo en el tracto gastrointestinal limitan la absorción, lo que podría conducir a una mayor resistencia a los diuréticos en la ICA.
No se sabe si se altera la absorción de la acetazolamida oral o si conserva una eficacia descongestionante comparable a la de su formulación intravenosa.
En este número de Archivos Polacos de Medicina Interna , Kosiorek et al intentan llenar este vacío de conocimiento.
En este estudio prospectivo, aleatorizado y unicéntrico realizado entre febrero de 2020 y noviembre de 2021, 61 pacientes hospitalizados con ICA fueron asignados aleatoriamente a recibir atención estándar o 250 mg de acetazolamida oral al día durante 2 días, además de un tratamiento diurético estándar.
El grupo que recibió acetazolamida, en comparación con el grupo control, presentó mayor diuresis acumulada a las 48 y 72 horas, así como mayor balance negativo de líquidos, pérdida de peso a las 48 horas y reducción de peso durante toda la estancia hospitalaria, aumento de la natriuresis y elevación de las concentraciones de cloruro sérico..
Curiosamente, a pesar de las supuestas limitaciones en la biodisponibilidad causadas por el edema de la mucosa intestinal en pacientes con ICA, el estudio demostró una diuresis eficaz mediante la terapia combinada que emplea acetazolamida oral.
Este punto debería investigarse más a fondo en estudios farmacocinéticos.
En particular, no hubo elevaciones en la concentración de creatinina ni en los niveles de biomarcadores renales urinarios (es decir, lipocalina asociada a gelatinasa de neutrófilos, molécula 1 de lesión renal y cistatina C), lo que indica un perfil de seguridad renal favorable.
En conjunto, estos hallazgos respaldan la utilización de una pequeña dosis de acetazolamida oral para lograr una descongestión más efectiva en pacientes con ICA.
Es de destacar que en un análisis secundario del ensayo ADVOR, el uso de acetazolamida estuvo acompañado de un aumento de 3 veces en el riesgo de empeoramiento de la función renal.
Por lo tanto, se necesitan más datos para respaldar la adición de acetazolamida a un régimen diurético estándar para ayudar a la descongestión, considerando también las limitaciones de este estudio generador de hipótesis, que incluyó un tamaño de muestra pequeño y careció de evaluación de los cambios longitudinales en los niveles de N- propéptido natriurético tipo B y descongestión efectiva al alta.
También se justifican estudios adicionales para evaluar el impacto de agregar acetazolamida sobre la posibilidad de dar de alta a los pacientes en los 4 pilares del tratamiento de la IC, y posiblemente también evaluar las tasas de descompensación de la IC durante el primer mes después del alta.
Como destacan los autores, un pequeño número de pacientes utilizaban inhibidores del cotransportador 2 de glucosa y sodio (SGLT-2).
En el ensayo ADVOR, se excluyeron 9 pacientes que tomaban inhibidores de SGLT-2.
Teniendo en cuenta también los resultados de los ensayos que investigan el papel de los inhibidores de SGLT-2 en pacientes con ICA, es esencial realizar más investigaciones para determinar la seguridad y eficacia de la combinación de estas dos clases de diuréticos: inhibidores de SGLT-2 y acetazolamida.
A pesar de estos posibles inconvenientes, el estudio de Kosiorek et al presenta hallazgos alentadores sobre los efectos diuréticos, natriuréticos y de reabsorción de cloro de un abordaje descongestivo combinado basado en la utilización de acetazolamida oral en pacientes con ICA que experimentan sobrecarga de volumen.
Las ventajas de la administración de fármacos orales son ampliamente reconocidas, ya que implican una mejor adherencia del paciente, un menor riesgo de infección, evitación de molestias y evidentes beneficios.
Además, la forma oral puede ser una opción valiosa en pacientes que experimentan un episodio de empeoramiento de la IC en el ámbito ambulatorio; por lo tanto, el estudio actual extiende potencialmente su aplicación a pacientes ambulatorios con ICA en etapa temprana.
Se necesitan ensayos clínicos con el poder estadístico adecuado para aclarar el efecto de la acetazolamida oral sobre criterios de valoración sustitutos (p. ej., descongestión al alta, como en ADVOR) y los resultados clínicos en la ICA.
* Palamara G, Aimo A, Tomasoni D. Oral acetazolamide: a possible strategy to relieve congestion in worsening heart failure? Pol Arch Intern Med. 2023 Dec 21;133(12):16632. doi: 10.20452/pamw.16632. Epub 2023 Dec 21. PMID: 38126242.
