Actualidad en enfermedad de Chagas
Antonio Luiz Pinho Ribeiro, del Hospital de Clínicas de la Universidad Federal de Minas Gerais y Colaboradores del estudio RAISE (‘The buRden of ChAgas dISEase in the contemporary world, – La carga de la enfermedad de Chagas en el mundo contemporáneo: el estudio RAISE-), publicaron en la edición del 8 de enero de 2024 de Global Heart, los fundaméntenos de este proyecto, del que se hará eco la NOTICIA DEL DÍA de hoy.
Hace referencia Pinho Ribeiro prologando los fundamentos, al panorama cambiante de la epidemiología de la enfermedad de Chagas
Destaca que la enfermedad de Chagas (EC o ChD por sus siglas en inglés) es una enfermedad tropical desatendida (ETD) que afecta a las comunidades empobrecidas y causa devastadoras consecuencias sanitarias, sociales y económicas.
Históricamente, la transmisión vectorial del Trypanosoma cruzi fue la principal vía de contagio.
Otros modos de transmisión incluyen sangre/productos sanguíneos, transmisión de madre a hijo, trasplante de órganos y transmisión oral (a través de alimentos).
En las últimas décadas, se han implementado medidas efectivas para el control de la EC en muchos países de América Latina, lo que ha resultado en una disminución de la transmisión vectorial y una reducción de los nuevos casos agudos y su prevalencia.
En los países endémicos donde se ha controlado la transmisión vectorial, la mayoría de las personas con EC son ahora adultos o ancianos.
La ChD a menudo coexiste con otros factores de riesgo cardíaco y enfermedades crónicas como diabetes, enfermedad de las arterias coronarias y enfermedad cardíaca hipertensiva.
La transmisión de la EC ha persistido en algunas regiones, como el Gran Chaco, debido a la ineficacia de las estrategias de control de vectores, o ha surgido en otras debido a la presencia de transmisión oral, como en la cuenca del Amazonas.
Es endémica en los 21 países continentales de América Latina, y la Organización Panamericana de la Salud (OPS) estima que 6 millones de personas se hallaban infectadas en 2010.
El número más significativo de personas infectadas por T. cruzi se registró en Argentina, Brasil y México, siendo Bolivia la que tuvo la mayor prevalencia.
Estados Unidos tiene alrededor de 300.000 personas con infección por T. cruzi , entre 68.000 y 122.000 en Europa, y la mayoría de los casos ocurren en inmigrantes de países latinoamericanos.
Las estimaciones de la OPS son una actualización de una evaluación anterior publicada en 2006 y se basan principalmente en modelos teóricos sobre infecciones humanas recientemente notificadas y el número estimado de personas en riesgo de infección por T. cruzi.
Hay muy pocas encuestas de población recientes disponibles y datos empíricos sobre la prevalencia de la EC.
La impresionante reducción del número de infectados en comparación con estimaciones anteriores estaría relacionada con la reducción de la población en riesgo, en función del éxito del control de vectores.
Sin embargo, la enfermedad dura toda la vida y la presencia de una infección actual refleja la población en riesgo según el momento de transmisión, que puede haber ocurrido décadas antes.
Las estimaciones disponibles sobre la prevalencia de EC están desactualizadas, frecuentemente se derivan de modelos y tienen un alto nivel de incertidumbre.
Los movimientos migratorios de las zonas rurales a las urbanas también han cambiado el panorama de la epidemiología de la EC.
De 1950 a 2010, la proporción de personas que viven en ciudades latinoamericanas creció del 40% a más del 80%, y más de 30 millones de inmigrantes latinoamericanos se trasladaron al Norte Global, principalmente a Estados Unidos y Europa.
La imprecisión de las estimaciones en países no endémicos es alta ya que generalmente se generan en función del número putativo de inmigrantes latinoamericanos que viven en estos países no endémicos y la prevalencia de EC en el país de origen.
Una historia natural de por vida de una enfermedad invisible
La EC suele tener fases aguda y crónica, y la infección aguda se produce durante los primeros años de vida y, en general, es levemente sintomática.
La fase aguda se resuelve espontáneamente; las personas suelen volverse asintomáticas y entrar en la fase crónica.
La miocardiopatía de Chagas (MCC) es la presentación clínica más grave de la fase crónica y causa insuficiencia cardíaca, arritmias, bloqueos cardíacos y accidentes cerebrovasculares.
Más de un tercio de las personas infectadas desarrollan MCC a lo largo de su vida.
Esta cifra probablemente proviene de estudios iniciales sobre la historia natural de la EC realizados en poblaciones rurales hiperendémicas con infección aguda a una edad temprana, pero ahora la mayoría de las personas con EC se encuentran en la cuarta década de vida o más.
En áreas endémicas, el riesgo de MCC a lo largo de la vida es mucho mayor ya que la enfermedad progresa continuamente durante la vida a una tasa de progresión del 1 al 2% por año.
Las secuelas crónicas de la enfermedad tardan décadas en manifestarse y ocurren frecuentemente cuando ya se han trasladado de zonas rurales a ciudades o incluso a países no endémicos.
La disociación temporal de la infección y las manifestaciones clínicas dificulta el reconocimiento de los casos de EC, incluso en pacientes con síntomas cardíacos y digestivos típicos.
La OPS estima que el 70% de los afectados desconocen que han sido infectados, y menos del 10% de los infectados por T. cruzi reciben un diagnóstico oportuno y un tratamiento eficaz con fármacos antiparasitarios en las primeras etapas de la enfermedad.
Los proveedores de atención médica también tienen poco conocimiento sobre la EC, especialmente en países no endémicos, con falta de conocimiento sobre a quién realizar la detección y falta de claridad sobre las pruebas y el manejo clínico adecuados.
Por este motivo, el tema del Día Mundial de la Enfermedad de Chagas 2022 fue «encontrar y notificar cada caso para vencer la enfermedad de Chagas».
Debido al conocimiento limitado de la enfermedad tanto por parte de la población como de los profesionales de la salud, la EC no se reporta como causa de muerte en los certificados de defunción, incluso para los pacientes con EC que murieron debido a una enfermedad cardíaca.
Las muertes relacionadas con la MCC se han informado sistemáticamente en los certificados de defunción como otras causas, incluidas la miocardiopatía dilatada, la taquicardia paroxística y la insuficiencia cardíaca.
Esta subregistro de muertes relacionadas con la EC reduce aún más su visibilidad en las estadísticas de salud regionales y nacionales, lo que hace que esta enfermedad desatendida pase desapercibida para los responsables de las políticas de salud y otras partes interesadas.
Más allá de ser ignorado por afectar a personas empobrecidas y sin voz, la EC pasa a ser ignorada por ser invisible para la población, los proveedores de atención médica y las estadísticas de salud.
Elevando el perfil de EC
El Estudio de carga global de enfermedades, lesiones y factores de riesgo (GBD) proporciona estimaciones estandarizadas de la carga de enfermedades por edad, sexo, ubicación y año.
Los desafíos a la hora de modelar la EC incluyen una heterogeneidad geográfica extrema, tendencias temporales que evolucionan rápidamente, un desfase de décadas entre la infección y la enfermedad sintomática, datos de prevalencia sesgados, un reconocimiento incompleto de las muertes atribuibles a la EC, datos limitados sobre las secuelas y una ausencia casi total de datos externos. países endémicos ( Figura 1 ).
La EC y MCC conllevan una carga social y económica sustancial, que también se desconoce en gran medida.
Para comprender mejor estos problemas, se lanzó el proyecto RAISE, que significa ‘La carga de la enfermedad de Chagas en el mundo contemporáneo’ (‘The buRden of ChAgas dISEase in the contemporary world).
Con base en las estimaciones actuales de prevalencia, mortalidad y frecuencia de complicaciones, se revisarán el conocimiento actual y calculará la carga de EC y MCC.
También se pretende estimar los costos asociados con estas condiciones y complicaciones específicas.
El proyecto es un esfuerzo de colaboración de la Federación Mundial del Corazón, Novartis Global Health, el Instituto de Evaluación y Medición de la Salud de la Universidad de Washington y un equipo de especialistas en EC coordinado por la Universidad Federal de Minas Gerais de Brasil.
Este estudio descriptivo de varias partes incluirá revisiones sistemáticas y modelos de enfermedades para obtener estimaciones plausibles de la carga económica y sanitaria de la enfermedad.
Cuando corresponda, este trabajo seguirá las pautas de presentación de informes pertinentes, como PRISMA y GATHER.
Para lograr esta tarea, se seguirá una estrategia multidimensional.
Primero, se reestimará el número de muertes por EC.
Cuando los datos lo permitan, se realizaran estudios empíricos en conjuntos de datos de registros vitales, utilizando métodos para evaluar la clasificación errónea de la muerte y la redistribución de códigos basura y mal definidos, es decir, los códigos de la Clasificación Internacional de Enfermedades (CIE) -10 utilizados en los certificados de defunción como la causa subyacente de la muerte que no son lo suficientemente precisas para ser útiles para una intervención de salud pública o son simplemente inverosímiles.
En segundo lugar, se realizarán revisiones sistemáticas de la seroprevalencia de la EC en países endémicos y no endémicos para mejorar la base de evidencia para estimar la incidencia, prevalencia y morbilidad de la EC.
Además, se realizará una revisión sistemática de las formas clínicas de EC para estimar mejor la prevalencia de diferentes secuelas por edad y sexo.
En tercer lugar, se revisarán y mejorarán el marco de modelado de GBD EC fatal y no fatal utilizado en el estudio de Carga Global de Enfermedades, incorporando estos datos actualizados en el análisis.
Luego, se estimará la carga global de EC para los países endémicos y no endémicos medida por muertes, AVP (años de vida perdidos debido a mortalidad prematura), prevalencia, AVP (años vividos con una discapacidad) y AVAD (años de discapacidad). años de vida ajustados).
En cuarto lugar, se estimará la carga económica global y específica de cada país de la EC y la MCC, incluidas aquellas relacionadas con sus principales manifestaciones cardíacas y tratamientos no relacionados con medicamentos (p. ej., trasplantes, marcapasos, dispositivos cardíacos), desde la perspectiva social.
El paso de modelado estará precedido por una revisión sistemática de la literatura disponible sobre los costos del tratamiento de la EC.
Se utilizará un modelo markoviano para grupos de países clasificados según el gasto sanitario total per cápita y el nivel de cobertura del sistema sanitario público.
En comparación con el análisis anterior, la estimación considerará un conjunto más completo de países y los distinguirá por diferencias en el acceso a los servicios de salud.
Se espera que los resultados de este esfuerzo ayuden a romper el silencio epidemiológico relacionado con la EC y a reposicionar esta enfermedad desatendida en la lista de prioridades de los gobiernos y las organizaciones internacionales.
La combinación de datos actualizados sobre prevalencia, mortalidad, enfoques de reclasificación de causas de muerte y modelos económicos permitirá un conocimiento más preciso de la carga de EC y apuntará hacia estrategias innovadoras para la planificación futura de políticas de salud e iniciativas de investigación.
Elevar el perfil de la EC y cerrar las brechas de conocimiento existentes a través de un enfoque amplio son pasos importantes para eliminar esta siniestra y terrible enfermedad.
Sintetizando:
La enfermedad de Chagas (EC), una enfermedad tropical desatendida, ha sido testigo de un panorama epidemiológico transformador caracterizado por una tendencia a la reducción de la prevalencia, cambios en los modos de transmisión, urbanización y globalización.
Históricamente una enfermedad transmitida por vectores en zonas rurales de América Latina, las medidas de control efectivas han reducido la incidencia en muchos países, lo que ha llevado a un cambio demográfico en el que la mayoría de las personas afectadas son ahora adultos.
Sin embargo, los desafíos persisten en regiones como el Gran Chaco, y la transmisión oral emergente en la cuenca del Amazonas añade complejidad.
La urbanización y la migración de zonas rurales a urbanas y a países no endémicos, especialmente en Europa y Estados Unidos, han redefinido el alcance de la enfermedad.
Estos patrones cambiantes contribuyen a la incertidumbre en la estimación de la prevalencia de la EC, exacerbada por la falta de datos recientes, la escasez de encuestas y la dependencia de modelos obsoletos.
Además, la historia natural de la EC a lo largo de la vida, marcada por fases agudas y crónicas, introduce complejidades en el diagnóstico, particularmente en regiones no endémicas donde la concienciación de los proveedores de atención médica es baja.
La disociación temporal de la infección y las manifestaciones clínicas, junto con la subregistro, ha hecho que la EC sea invisible en las estadísticas de salud.
Las muertes atribuidas a la miocardiopatía por EC a menudo pasan desapercibidas y se camuflan bajo causas alternativas.
Al comprender estos desafíos, el proyecto RAISE tiene como objetivo reevaluar la carga de la EC y la miocardiopatía chagásica.
El proyecto es un esfuerzo de colaboración de la Federación Mundial del Corazón, Novartis Global Health, el Instituto de Medición y Evaluación de la Salud de la Universidad de Washington y un equipo de especialistas coordinados por la Universidad Federal de Minas Gerais de Brasil.
Mediante el empleo de una estrategia multidimensional, el proyecto busca perfeccionar las estimaciones de muertes relacionadas con la EC, realizar revisiones sistemáticas sobre la seroprevalencia y prevalencia de formas clínicas, mejorar los marcos de modelización existentes y calcular la carga económica global, considerando los gastos de atención médica y el acceso a los servicios.
El proyecto RAISE aspira a cerrar las brechas de conocimiento, crear conciencia e informar políticas de salud e iniciativas de investigación basadas en evidencia, posicionando a ChD en un lugar destacado en la agenda de salud global.
* Ribeiro ALP; RAISE Study Collaborators. The Burden of Chagas Disease in the Contemporary World: The RAISE Study. Glob Heart. 2024 Jan 8;19(1):2. doi: 10.5334/gh.1280. PMID: 38222097; PMCID: PMC10785959.
