Actualidad en la terapia médica de la insuficiencia cardíaca con fracción de eyección reducida
Médicos israelíes publicaron una revisión sobre los pilares contemporáneos de la terapia médica de la insuficiencia cardíaca con fracción de eyección reducida, en la edición del 26 de septiembre de 2021 del Journal of Clinical Medicine, que será comentada en la NOTICIA DEL DÍA de hoy*.
Introduciendo el tema, los autores destacan que la insuficiencia cardíaca (IC) es un importante problema de salud pública que afecta a millones de personas en todo el mundo con altas tasas de morbilidad y mortalidad.
En personas mayores de 60 años, es el principal motivo cardiovascular (CV) de hospitalización y conlleva una carga financiera sustancial en los países desarrollados, siendo que su prevalencia sigue aumentando con el tiempo.
La IC tiene una prevalencia estimada de más de 37,7 millones de pacientes en todo el mundo. En los Estados Unidos, la prevalencia estimada es de más de 6 millones de pacientes mayores de 20 años, con más de medio millón de pacientes diagnosticados cada año; es una afección crónica de deterioro funcional cardíaco con diversas etiologías, fisiopatologías y presentaciones clínicas.
Los pacientes afectados experimentan una variedad de síntomas con un impacto significativo en su calidad de vida; incluyen dificultad para respirar, mala tolerancia al ejercicio y fatiga, que afectan negativamente la función diaria.
La IC se diferencia en tres categorías principales según la fracción de eyección (FE) del ventrículo izquierdo (VI). Según las guías de IC de la Sociedad Europea de Cardiología (ESC) publicadas recientemente en 2021, la IC con FE reducida (HFrEF) se define por una FE ≤ 40%.
La IC con FE entre 41% y 49% (anteriormente definida como IC de rango medio) ahora se denomina IC con FE levemente reducida (HFmrEF), mientras que IC con FE conservada (HFpEF) se define con una FEy ≥ 50% (similar a las guías ESC de 2016 previas).
La HFrEF suele ir acompañada de remodelado y dilatación patológicos del VI, lo que conduce a resultados adversos.
Revertir la remodelación cardíaca se convirtió en un objetivo de tratamiento y un estándar de atención hace más de 20 años.
Estos pacientes son hospitalizados de forma recurrente y, no raramente, los pacientes pueden requerir terapias avanzadas.
La terapia médica dirigida por las guías ha conducido a un aumento de las tasas de supervivencia en estos pacientes, siendo el objetivo principal del tratamiento el sistema nervioso simpático y el sistema renina-angiotensina-aldosterona (RAAS).
El volumen sistólico efectivo bajo, como se ve en HFrEF, típicamente conduce a la activación del sistema nervioso simpático y del RAAS. La activación de estos sistemas produce vasoconstricción y retención de líquidos, lo que contribuye a una remodelación adversa.
La remodelación patológica del ventrículo izquierdo (VI) y la dilatación progresiva son características distintivas de la patogénesis de la HFrEF y, en última instancia, conducen a resultados clínicos adversos.
Por lo tanto, la atenuación de la remodelación cardíaca se ha convertido en un objetivo del tratamiento y un estándar de atención durante las últimas tres décadas.
El tratamiento médico dirigido principalmente por las guías, al sistema nervioso simpático y al sistema renina-angiotensina-aldosterona (RAAS), ha mejorado la supervivencia y ha reducido la hospitalización por IC en esta población.
Más recientemente, han surgido a un ritmo emocionante nuevas terapias farmacológicas dirigidas a otras vías implicadas en la fisiopatología de la HFrEF, con ensayos clínicos de referencia que demuestran beneficios clínicos aditivos en pacientes con HFrEF.
Entre estas terapias novedosas, los inhibidores del receptor de angiotensina-neprilisina (ARNI), los inhibidores del cotransportador-2 de sodio-glucosa (SGLT2i), vericiguat (un nuevo estimulador de guanilato ciclasa oral) y omecamtiv mecarbil (un activador de miosina cardíaca selectiva) han mostrado un beneficio clínico mejorado cuando se agrega a la terapia médica tradicional estándar en los portadores de HFrEF.
Estos nuevos datos completos han llevado a un cambio notable en el de la terapia médica en el contexto de la HFrEF.
Este artículo revisó los estudios fundamentales que involucran a estos agentes novedosos y presentó un paradigma sugerente de terapia farmacológica representativo de las guías de la Sociedad Europea de Cardiología (ESC) de 2021 para el tratamiento de la HFrEF crónica.
De acuerdo a lo observado, los autores israelíes subrayaron como perspectivas futuras y conclusiones, que según una gran serie de ensayos clínicos, parece que los SGLT2i (dapagliflozina, canagliflozina y empagliflozina) tienen el mayor efecto, por lo que se han convertido en una recomendación de clase I en las guías recientes de la ESC para la HFrEF crónica.
Omecamtiv mecarbil y vericiguat han proporcionado resultados menos llamativos, probablemente dirigiendo su uso clínico a escenarios clínicos específicos, como el uso de omecamtiv mecarbil en pacientes con presión arterial sistólica más baja.
El futuro depara enormes y emocionantes avenidas farmacológicas por explorar.
El papel de la inflamación en los resultados de morbilidad y mortalidad en pacientes con IC es un área de interés principal.
El análisis genético de estos pacientes podría arrojar luz sobre la variación en las respuestas a medicamentos específicos, y los regímenes terapéuticos personalizados pueden ser adecuados en consecuencia.
Junto con los tremendos avances descritos en este manuscrito, la tasa de pacientes que reciben terapia médica dirigida por las guías sigue siendo baja.
Por lo tanto, es obligatorio aumentar los esfuerzos para mejorar la adherencia a la terapia médica óptima para los pacientes con HFrEF para lograr los máximos beneficios clínicos.
* Rahamim E, Nachman D, Yagel O, Yarkoni M, Elbaz-Greener G, Amir O, Asleh R. Contemporary Pillars of Heart Failure with Reduced Ejection Fraction Medical Therapy. J Clin Med. 2021 Sep 26;10(19):4409. doi: 10.3390/jcm10194409. PMID: 34640427; PMCID: PMC8509626.
