Actualización en Hipertensión pulmonar
Investigadores del Reino Unido compilaron las últimas actualizaciones para médicos relativas a los puntos clave relativos a la Hipertensión pulmonar y publicaron sus conclusiones en formato de revisión en la edición de septiembre de 2023 del Clinical Medicine de London*.
La NOTICIA DEL DÍA realizará comentarios al respecto subrayando de inicio los aspectos salientes
- La hipertensión pulmonar es común, con múltiples subtipos y etiologías que tienen recomendaciones de manejo individualizadas.
- La definición hemodinámica de HP mediante cateterismo cardíaco derecho (CDH) ha cambiado a una presión arterial pulmonar media (PAPm) más baja en reposo de >20 mmHg según el límite superior normal en individuos sanos junto con datos de pronóstico de apoyo.
- Sin embargo, actualmente no hay evidencia de la eficacia de los medicamentos dirigidos a la HP en pacientes con mPAP <25 mmHg y resistencia vascular pulmonar (PVR) <3 WU, lo que sigue siendo una brecha de evidencia.
- La detección temprana y la derivación a un centro especializado en HP son cruciales para instituir un tratamiento específico que pueda mejorar los síntomas y optimizar el pronóstico. Los médicos deben estar familiarizados con la vía simplificada para la sospecha, detección y confirmación de la HP; este último paso se realiza en los centros de HP. Se deben tomar vías de derivación rápidas para pacientes clínicamente de alto riesgo y para cohortes de pacientes «en riesgo» de desarrollar hipertensión arterial pulmonar (HAP) o hipertensión pulmonar tromboembólica crónica (HPTEC).
- El cribado sistemático anual mediante el algoritmo DETECT es una recomendación de clase 1 en adultos asintomáticos con esclerosis sistémica de más de 3 años de duración, capacidad vital forzada (FVC) ≥40% y factor de transferencia (DLCO) <60%. El algoritmo DETECT, presenta un árbol de decisiones, ramificado en dos pasos, en un principio se realizan pruebas de función pulmonar, autoanticuerpos, electrocardiograma y evaluación clínica con el fin de enviar únicamente al paciente con un riesgo aumentado de tener HAP a ECOTT.
La DLCO es, después de la espirometría y la determinación de los volúmenes pulmonares, la prueba de función pulmonar rutinaria y no invasiva de mayor utilidad clínica y proporciona una imagen integrada de los complejos mecanismos involucrados en la transferencia de oxígeno del aire atmosférico a los capilares
- Los pacientes con disnea continua después de 3 meses de anticoagulación en el contexto de antecedentes de enfermedad tromboembólica previa requieren una evaluación adicional para detectar enfermedad pulmonar tromboembólica crónica (EPTEC).
La hipertensión pulmonar (HP) se encuentra comúnmente en la práctica clínica diaria. Tiene una prevalencia estimada del 1% de la población mundial, que aumenta considerablemente en personas mayores de 65 años debido a la mayor carga de comorbilidades cardiopulmonares que se presentan con la edad.
Entre las muchas etiologías de la HP
1), la enfermedad del corazón izquierdo (Grupo 2) es la más común, seguida de la enfermedad pulmonar (Grupo 3), y en ambas el tratamiento está dirigido a la causa subyacente.
En consecuencia, conocer cómo identificar y controlar la HP mejorará la atención del paciente médico general y también ayudará a identificar las formas más raras y directamente tratables de HP, como la hipertensión arterial pulmonar (HAP, Grupo 1) y la HP tromboembólica crónica (HPTEC, Grupo 4).
Identificar y diferenciar a estos pacientes que pueden beneficiarse de las terapias dirigidas para la HP es complicado por los síntomas y signos no específicos de la HP, que se superponen en todos los subtipos de HP y con otras afecciones cardiopulmonares comunes.
Por lo tanto, un enfoque clave para los médicos es garantizar la derivación temprana a centros especializados en HP cuando se sospecha HP directamente tratable, evitando así peores resultados asociados con retrasos en el inicio de las terapias de HP.
La hipertensión pulmonar (HP) es común, con una prevalencia estimada de aproximadamente el 1% que aumenta con la edad.
El diagnóstico rápido y preciso es clave para instituir una terapia oportuna y adecuada para mejorar los síntomas y el pronóstico.
Recientemente se han actualizado las guías internacionales para el diagnóstico y tratamiento de la HP, con una reducción del umbral hemodinámico para el diagnóstico a una presión media de la arteria pulmonar > 20 mmHg.
Se han desarrollado nuevos algoritmos de diagnóstico e indicaciones revisadas para la detección en grupos de riesgo para facilitar la derivación temprana a centros especializados en HP.
Esto incluye vías de derivación rápida para pacientes que tienen un riesgo clínico alto o están en riesgo de sufrir hipertensión arterial pulmonar (HAP) o hipertensión pulmonar tromboembólica crónica (HPTEC).
Las directrices recientemente actualizadas de la Sociedad Europea de Cardiología/Sociedad Europea de Respiración (ESC/ERS) para el diagnóstico y tratamiento de la HP incluyen muchos cambios relevantes para los médicos de una variedad de especialidades.
El reconocimiento y la detección tempranos de a quién derivar, las vías rápidas de derivación a los centros de HP y el enfoque en la detección de poblaciones en riesgo son características clave.
Es importante destacar que los criterios y umbrales de diagnóstico de la HP se han reducido junto con la recomendación de que la evaluación hemodinámica se realice en centros expertos.
Esta revisión tuvo como objetivo proporcionar a los médicos una visión general de los avances clave en el diagnóstico y las pautas de tratamiento de la HP conocida o sospechada y la evidencia que sustenta estos cambios.
La definición hemodinámica de HP ha cambiado a una presión arterial pulmonar media (PAPm) más baja en reposo de >20 mmHg mediante cateterismo cardíaco derecho.
Este cambio se basa en el límite superior normal en individuos sanos junto con los datos de pronóstico en pacientes que superan este umbral.
Sin embargo, actualmente no hay evidencia de la eficacia de los medicamentos dirigidos a la HP en pacientes con mPAP <25 mmHg y resistencia vascular pulmonar (PVR por sus siglas en inglés) <3 WU (unidades Wood), lo que sigue siendo una brecha de evidencia.
Sin embargo, los pacientes con riesgo de desarrollar HAP (como aquellos con esclerosis sistémica (ES) o hipertensión portal) pero con una hemodinámica en el nuevo rango de HP más leve deben ser objeto de un seguimiento estrecho en un centro especializado en HP.
La medición de la presión de enclavamiento de la arteria pulmonar (PAWP) y la resistencia vascular pulmonar (PVR) es fundamental para una clasificación hemodinámica precisa de la HP
2). Por lo tanto, se recomienda realizar la RHC (rehabilitación cardíaca) únicamente en centros experimentados que sigan protocolos estandarizados.
Por lo tanto, el enfoque clave para los médicos remitentes debe ser la derivación temprana si se sospecha HP y la detección de poblaciones de pacientes en riesgo.
Se ha propuesto un nuevo algoritmo de diagnóstico, que incluye una vía de derivación rápida, para fomentar la detección más temprana de la HP en los pacientes.
El paso 1 es la evaluación inicial ante la sospecha de HP, que incluye revisión clínica, ECG y análisis de sangre para detectar el péptido natriurético cerebral (BNP o NT-proBNP).
El paso 2 implica investigaciones de primera línea, y la vía de investigación diverge según la sospecha de enfermedad pulmonar versus enfermedad cardíaca/HP como causa más probable.
El último paso sugiere qué pacientes derivar a un centro de HP.
Estos incluyen pacientes con probabilidad intermedia o alta de HP y pacientes con riesgo de HP, como aquellos con antecedentes de embolia pulmonar (EP), enfermedad del tejido conectivo, hipertensión portal, VIH o antecedentes familiares de PAH.
Cualquier signo de advertencia, como síncope, taquicardia, hipotensión o signos de insuficiencia cardíaca derecha, todos los cuales sugieren HP avanzada, debe provocar una derivación inmediata a un centro especializado en HP.
La ecocardiografía sigue siendo la investigación no invasiva de primera línea ante la sospecha de HP.
La probabilidad ecocardiográfica de HP se obtiene de acuerdo con la velocidad máxima de regurgitación tricuspídea (VTRmáx) medida mediante Doppler de onda continua junto con la presencia de cualquier característica acompañante que sugiera HP: anomalías del tamaño y la función del corazón derecho, dinámica nociva del tabique interventricular que sugiere una sobrecarga de presión del corazón.
El ventrículo derecho, la dilatación de la arteria pulmonar y la relación entre la función longitudinal del ventrículo derecho y la presión arterial pulmonar sistólica estimada (PAPs).
Todas estas mediciones están dentro del ámbito de los estudios de ecocardiografía de rutina y no se limitan a centros expertos.
Es importante destacar que la ecocardiografía solo proporciona una estimación de la probabilidad de HP y no puede usarse sola para diagnosticar HP; esto solo lo puede realizar RHC.
La ecocardiografía también puede ofrecer pistas sobre la etiología de la HP, especialmente debido a enfermedad del corazón izquierdo en casos de disfunción sistólica del ventrículo izquierdo, valvulopatía izquierda grave o dilatación aislada de la aurícula izquierda que implica disfunción diastólica.
Cribado en pacientes ‘de riesgo’
Aproximadamente tres cuartas partes de los pacientes con HAP asociada a enfermedad del tejido conectivo (ETC) tienen ES como ETC subyacente.
La prevalencia de la HAP en pacientes con ES oscila entre el 7% y el 19% y conlleva un mal pronóstico, que puede mejorarse con la detección temprana y el inicio de un tratamiento dirigido a la HP.
Los beneficios del cribado sistemático de la HAP en la ES son bien conocidos, pero los métodos de cribado utilizados varían entre las instituciones.
Las últimas guías de HP recomiendan el cribado sistemático anual de HP en pacientes con ES, recomendándose el algoritmo DETECT para el cribado de adultos asintomáticos con ES de más de 3 años de duración, capacidad vital forzada (FVC) ≥40% y un factor de transferencia ( DLCO) <60%.
Se trata de una herramienta de detección clínica multiparamétrica, no invasiva y basada en evidencia que tiene una alta sensibilidad y un alto valor predictivo negativo para la detección de HAP en la ES.
El uso de esta herramienta minimiza los diagnósticos perdidos, identifica la HP más leve y aborda la utilización de recursos, particularmente para la ecocardiografía.
En general, los médicos deben tener un umbral bajo para investigar a cualquier paciente que se queje de disnea con una afección asociada que lo considere en riesgo de HP, incluida ES, hipertensión portal o VIH.
En pacientes con ES y sin aliento en quienes no se encuentra otra causa identificable, se recomienda la derivación a un centro de HP para evaluación por parte del RHC, independientemente de la probabilidad ecocardiográfica de HP.
A diferencia de los pacientes con ES, no se recomienda realizar pruebas de detección en pacientes asintomáticos con hipertensión portal o VIH, dada la menor prevalencia de HP en estas condiciones.
Sin embargo, los pacientes bajo consideración para un trasplante de hígado o una derivación portosistémica transyugular (TIPS) deben someterse de manera rutinaria a una ecocardiografía para detectar hipertensión portopulmonar.
Los pacientes con disnea y antecedentes de enfermedad tromboembólica previa requieren una evaluación adicional para detectar enfermedad pulmonar tromboembólica crónica (EPTEC o HPTEC).
Por ejemplo, los pacientes con disnea continua después de 3 meses de anticoagulación por una embolia pulmonar (EP) aguda junto con defectos de perfusión no coincidentes deben ser remitidos a un centro de HP después de considerar los resultados de un ecocardiograma, que es la investigación de primera línea preferida para sospecha de HPTEC.
La HP debida a enfermedad del corazón izquierdo (PH-LHD), también conocida como HP del grupo 2 o poscapilar, es el tipo más común de HP y se define por mPAP >20 mmHg en presencia de una PAWP elevada (>15 mmHg). y PVR normal (≤2 WU).
En general, refleja la gravedad de la LHD y el tratamiento debe dirigirse a la causa subyacente antes de evaluar más a fondo la HP en sí.
Las terapias dirigidas para la HP no se recomiendan en la HP-LHD aislada, y los estudios muestran resultados potencialmente dañinos.
Sin embargo, en casos específicos aún se debe considerar la derivación a un centro de HP y a uno de rehabilitación.
Por ejemplo, las características de insuficiencia cardíaca derecha predominante o HP desproporcionadamente grave en pacientes con enfermedad del corazón izquierdo (LHD) deben derivarse a los servicios de HP para una evaluación diagnóstica.
Estos pacientes pueden tener HAP (Grupo 1) o HPTEC (Grupo 4) con comorbilidades de LHD o HP pre y poscapilar combinada, para lo cual se recomienda un manejo individualizado en un servicio de HP.
Incluso después de asignar una probabilidad clínica previa a la prueba de LHD, diferenciar la insuficiencia cardíaca con fracción de eyección preservada (HFpEF) de la HAP con comorbilidad puede ser un desafío y se debe considerar la derivación posterior cuando se encuentran anomalías desproporcionadas del corazón derecho en la ecocardiografía.
2). Además, la RHC todavía tiene una función en pacientes con LHD si ayuda en el tratamiento del paciente pero, como se analizó anteriormente, debe realizarse en centros de HP.
En caso de sospecha de HP-Enf del corazón izquierdo, esto permite realizar pruebas de provocación relevantes cuando sea necesario, incluida la prueba de provocación con líquidos o de ejercicio.
La HP debida a una enfermedad pulmonar (HP del grupo 3) es el segundo subtipo de HP más común.
Al igual que PH-LHD, refleja la gravedad de la enfermedad pulmonar y el tratamiento de la causa subyacente es el foco del tratamiento.
Esto incluye, cuando esté indicado, el tratamiento de la hipoxemia, la hipoventilación alveolar o los trastornos respiratorios del sueño.
Se debe considerar la derivación a centros de HP en pacientes con posible diagnóstico dual, en particular, pacientes con ETC que pueden tener enfermedad pulmonar intersticial (EPI), así como una vasculopatía independiente.
La derivación a RHC también podría ayudar en decisiones de gestión, como la derivación para trasplante o cuando la sospecha de gravedad de la HP genera incertidumbre en el tratamiento.
A pesar de que se recomienda un enfoque individualizado para el tratamiento de la HP del grupo 3, falta evidencia sólida sobre el uso de terapias dirigidas para la HP actualmente encargadas en el Reino Unido para la HP del grupo 1.
Además, los medicamentos para la HAP pueden tener efectos perjudiciales en estos pacientes y deben evitarse en la mayoría de los casos.
Un reciente ensayo controlado aleatorio de fase 3 de treprostinil inhalado en la HP debida a EPI demostró mejoras en la distancia de caminata de seis minutos, NT-proBNP y una reducción del empeoramiento clínico.
Sin embargo, se necesitan más pruebas y actualmente no se encargan clínicamente en el Reino Unido.
En lugar de ser la causa principal de HP, las comorbilidades cardiovasculares y respiratorias son comunes y complican aún más el diagnóstico y las opciones de tratamiento en la HAP.
El fenotipo clásico de pacientes jóvenes, predominantemente femeninos y sin comorbilidad, solo representó una minoría (12,6%) de los pacientes diagnosticados de HAP idiopática (HAPI) en el registro COMPERA.
La mayoría de los pacientes con HAPI (51,6%) estaban en el grupo cardiopulmonar, en su mayoría hombres de edad avanzada con factores de riesgo de LHD y antecedentes de tabaquismo significativos que a menudo presentaban hipoxemia con un factor de transferencia bajo.
El 35,8% restante de los pacientes, denominado fenotipo de corazón izquierdo, eran predominantemente mujeres de edad avanzada con factores de riesgo de HFpEF, de las cuales poco menos de un tercio tenían antecedentes de fibrilación auricular.
La presencia de comorbilidades cardiopulmonares en pacientes con HAP confiere una peor respuesta a las terapias dirigidas para la HP con mayores tasas de interrupción, una menor probabilidad de mejorar su perfil de riesgo y un peor pronóstico.
La evidencia sobre tratamientos dirigidos a la HP en estos pacientes es limitada ya que los pacientes con tales comorbilidades a menudo son excluidos de los ensayos clínicos.
La monoterapia inicial con HP se recomienda de forma individual, y los datos de los registros sugieren una preferencia por los inhibidores de la fosfodiesterasa-5 (iPDE5).
Para los pacientes con HAP sin comorbilidad significativa, el tratamiento estándar es el tratamiento combinado inicial con iPDE5 (p. ej., tadalafilo o sildenafilo) y antagonista del receptor de endotelina (p. ej., ambrisentan o macitentan).
Si el paciente tiene alto riesgo en el momento de la presentación, también se considera el prostanoide intravenoso (epoprostenol).
El objetivo del tratamiento de la HP es optimizar el perfil de riesgo del paciente y, en consecuencia, el pronóstico.
Se recomienda la adición del agonista oral del receptor de prostaciclina selexipag en pacientes con un perfil de riesgo intermedio-bajo después del tratamiento inicial de la HP.
Los pacientes en las categorías de riesgo intermedio-alto o alto deben ser considerados para prostanoides intravenosos y/o trasplante de pulmón.
Sotatercept, una proteína de fusión del receptor de activina tipo IIA-Fc, es una terapia potencial prometedora en la HAP.
Un reciente ensayo controlado aleatorio, doble ciego mostró una mejora significativa en la distancia de caminata de 6 minutos con sotatercept en pacientes con HAP que ya recibían tratamiento de base estable para la HP, incluidos pacientes en tratamiento con prostanoides parenterales.
Ahora se encuentran disponibles opciones de tratamiento médico, percutáneo y quirúrgico para la HPTEC.
En pacientes con enfermedad anatómicamente adecuada (en términos de distribución y carga), la endarterectomía pulmonar (PEA) es el tratamiento de elección tras la evaluación por centros expertos.
La angioplastia pulmonar percutánea con balón (BPA) es una modalidad de tratamiento más reciente recomendada en pacientes adecuados con HPTEC que tienen una enfermedad inoperable o con HPTEC residual después de la cirugía PEA.
Además, el BPA en combinación con el tratamiento médico de la HP se ha actualizado en el algoritmo de tratamiento de la HPTEC.
Riociguat, un inhibidor de la guanilato ciclasa soluble, es el tratamiento médico recomendado en pacientes con HPTEC inoperable o con HPTEC residual después de PEA.
Se recomienda la anticoagulación de por vida en todos los pacientes con HPTEC. A los pacientes con HPTEC se les deben realizar pruebas para detectar síndrome antifosfolípido y, cuando se encuentre, tratar con antagonistas de la vitamina K.
Para concluir, el reconocimiento temprano de la sospecha de HP junto con la detección sistemática de grupos de pacientes en riesgo permite un diagnóstico temprano y, en consecuencia, un tratamiento temprano.
La obtención de un diagnóstico rápido y preciso determina las estrategias de tratamiento y el impacto en el pronóstico, siendo la derivación a centros especializados en HP para RHC el paso final en el algoritmo de diagnóstico.
Esto requiere un enfoque colaborativo multidisciplinario entre remitentes de una amplia gama de especialidades médicas, centros nacionales de HP y sus centros regionales de atención compartida asociados.
* Virsinskaite R, Karia N, Kotecha T, Schreiber BE, Coghlan JG, Knight DS. Pulmonary hypertension – the latest updates for physicians. Clin Med (Lond). 2023 Sep;23(5):449-454. doi: 10.7861/clinmed.2023-23.5.Cardio4. PMID: 37775164; PMCID: PMC10541269.
