07.09.2018

Actualización en miocardiopatía / displasia arritmogénica del ventrículo derecho (ARVC / D)

Una completa revisión y actualización sobre el diagnóstico clínico, imagenología y genética de la miocardiopatía / displasia arritmogénica del ventrículo derecho (ARVC / D) ha sido publicada en el JACC del 14 de agosto en forma de “revisión del estado del arte” por parte del grupo francés responsable de la descripción original que era dirigido por el recientemente fallecido Guy Fontaine* y será motivo de la NOTICIA DE LAHRS de hoy.

Los autores inician la revisión puntualizando que la miocardiopatía / displasia arritmogénica del ventrículo derecho (ARVC / D) fue reconocida por su grupo como una entidad específica en la década de 1970 cuando varios pacientes con taquicardia ventricular derecha (RV) resistente a los medicamentos se sometieron a cirugía guiada por mapeo epicárdico.

Las intervenciones proporcionaron evidencia de su origen en VD, con dilatación de la cavidad, presencia de potenciales tardíos, extensión al ventrículo izquierdo e infiltración fibrovascular en muestras de biopsia del VD.

Guy Fontaine acuñó el término displasia, apropiado para esta condición, y publicó la primera serie grande en 1982 con Frank Marcus, incluyendo 22 casos severos con arritmia del VD, 12 de los cuales necesitaron cirugía.

Todos tenían dilatación local o global del VD y mostraron anormalidades electrocardiográficas con inversiones de onda T en las derivaciones precordiales de V1 a V4 y presencia de potenciales tardíos, evidenciadas en el ECG de superficie por ondas llamadas épsilon o en el ECG de señales promediadas.

La ARVC / D se ha incluido en la clasificación del grupo europeo de miocardiopatías desde 1994. Su denominación se ha discutido durante años. La terminología “ARVC” y “ARVD” representa 2 visiones diferentes de su fisiopatología: proceso degenerativo o anormalidad del desarrollo, respectivamente.

Aunque la terminología de “displasia” es probablemente cuestionable, este término ha sido utilizado y aceptado durante 40 años. Se propusieron varios criterios de diagnóstico combinados (criterios de la fuerza de trabajo [TFC task force criteria ]), clasificados como mayores o menores, e implementados en 2010   para una mejor especificidad, particularmente en familiares y jóvenes atletas.

El diagnóstico de ARVC / D es probablemente el más desafiante en el campo de las miocardiopatías hereditarias debido a la ausencia de criterios diagnósticos específicos únicos, su expresividad variable y su penetrancia incompleta en los familiares.

El principal problema es que el diagnóstico patológico definitivo solo se obtiene mediante un estudio histológico raramente disponible obtenido mediante biopsia, cirugía o necropsia.

La evidencia indirecta se puede obtener mediante estudios de imágenes cardíacas multimodales. Los datos del ECG pueden sugerir la enfermedad del VD, pero otras miocardiopatías del VD pueden alterarlo de forma similar, como la miocarditis, que comparte aspectos con la ARVC / D, la sarcoidosis o la rara enfermedad de Uhl.

La revisión de los criterios de diagnóstico de ARVC / D en 2010 aumentó la especificidad del diagnóstico, pero todavía carece de sensibilidad, especialmente en las primeras etapas de la enfermedad.

Además, la mayoría de los aquellos criterios se evaluaron en relación con controles sanos y posiblemente carecen de especificidad para el diagnóstico diferencial con otras enfermedades arritmogénicas que afectan al ventrículo derecho.

Los estudios de genotipo / fenotipo han demostrado que la ARVC / D, que inicialmente se describió como una enfermedad aislada o predominante del VD, muestra una participación frecuente del ventrículo izquierdo (VI).

Esta implicación puede estar presente o ser predominante en etapas tempranas en algunos portadores de mutación, expandiendo el espectro clínico de la enfermedad a un grupo más grande de miocardiopatías relacionadas con cicatrices o miocardiopatías arrítmicas según la sugerencia de algunos autores.

La presente revisión del JACC proporciona una actualización sobre las anomalías patológicas, clínicas y genéticas asociadas con la ARVC / D, centrándose en la contribución para el diagnóstico de las técnicas de imagen emergentes y la genética.

Los principales desafíos para el diagnóstico de ARVC / D incluyen los siguientes: detección más temprana de la enfermedad, particularmente en casos de afectación focal del ventrículo derecho; diagnóstico diferencial de otras enfermedades arritmogénicas que afectan el ventrículo derecho; y el desarrollo de nuevos criterios objetivos electrocardiográficos y de imágenes para el diagnóstico.

Como conclusión del grupo de discípulos y colegas de Fontaine y según quedó dicho, es importante clasificar las miocardiopatías en función del fenotipo clínico. En tal sentido el diagnóstico de ARVC / D es particularmente difícil debido a la ausencia de criterios únicos de diagnóstico específico, la penetrancia incompleta y el amplio espectro de manifestaciones clínicas desde la afectación focal del VD hasta la miocardiopatía biventricular o la miocardiopatía dominante izquierda.

Apuntan que debe sospecharse la presencia de ARVC / D en caso de arritmia ventricular del VD, antecedentes familiares de DAVD, o presencia de criterios mayores en el ECG convencional.

Sin embargo, el principal problema con el ECG y las manifestaciones de imagen es que reflejan solo una miocardiopatía de VD, de la cual la ARVC / D es la etiología más frecuente.

La segunda limitación es la falta de sensibilidad de las técnicas de imagen reales para el diagnóstico precoz en caso de afectación focal del VD y la falta de especificidad para el diagnóstico diferencial con algunas otras enfermedades arritmogénicas que afectan al ventrículo derecho.

En tercer lugar, varios ECG y los criterios de imagen son propensos a la subjetividad. Por lo tanto, los autores recomiendan combinar 2 técnicas de imagen diferentes con protocolos estandarizados para enfocar el ventrículo derecho a fin de mejorar la precisión del diagnóstico por imágenes.

El seguimiento de familiares que tienen anomalías cardíacas menores mediante el uso de ecocardiografía y resonancia magnética también parece razonable para detectar una enfermedad progresiva.

Las técnicas recientes, como la cuantificación semiautomática de la deformación del miocardio mediante eco / RM o TC Multidetector con tomografía 4D son herramientas prometedoras que deben validarse en cohortes más grandes con validación genética y en modelos multiparamétricos.

El diagnóstico genético es particularmente útil para confirmar el diagnóstico clínico y para detectar familiares en situación de riesgo, pero también para el diagnóstico diferencial de otra cardiopatía miocítica / canalopatía hereditaria que afecte al ventrículo derecho y la estratificación pronóstica.

Sin embargo, la genética de diagnóstico también tiene limitaciones, ya que el cribado genético solo es contributivo en el 50% de los casos y algunas veces es difícil de interpretar.

La identificación de criterios de diagnóstico adicionales, como biomarcadores, y de las causas genéticas restantes de la enfermedad es un área importante de investigación que sin duda mejorará el diagnóstico en el futuro.

* Gandjbakhch E, Redheuil A, Pousset F, Charron P, Frank R. Clinical Diagnosis, Imaging, and Genetics of Arrhythmogenic Right Ventricular Cardiomyopathy/Dysplasia: JACC State-of-the-Art Review. J Am Coll Cardiol. 2018 Aug 14;72(7):784-804. doi: 10.1016/j.jacc.2018.05.065.

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