Aldosteronismo primario, ictus cardioembólico y fibrilación auricular
La NOTICIA DEL DÍA de hoy comentará un estudio realizado por un grupo de investigadores singapurenses que publicaron en la edición del 19 de abril de 2022 del Frontiers in Endocrinology de Lausanne los resultados de un ensayo en el que probaron su hipótesis que el aldosteronismo primario era más prevalente en pacientes con ictus cardioembólico y fibrilación auricular*.
Señalan que el aldosteronismo primario (AP) es la causa tratable más frecuente de hipertensión, y afecta al 5 % de todos los pacientes con hipertensión y hasta al 25 % entre aquellos con hipertensión grave o resistente.
En comparación con los pacientes con hipertensión esencial o presión arterial (PA) similar, los pacientes con AP tienen un mayor riesgo de eventos renales y cardiovasculares, debido a los efectos deletéreos directos de la aldosterona.
Dado que la hipertensión es el factor de riesgo más importante para el accidente cerebrovascular, es probable que el AP sea tan prevalente entre los pacientes con ictus.
Es importante destacar que el aldosteronismo primario se ha asociado con un mayor riesgo de fibrilación auricular (FA), debido a la presencia de receptores de mineralocorticoides en el miocardio.
Un estudio reciente encontró una prevalencia de AP en el 42 % de los pacientes hipertensos con FA inexplicable, lo que puede agravar aún más el riesgo de accidente cerebrovascular en el esta entidad.
Mientras que la hipertensión es el principal factor de riesgo tanto para el ictus hemorrágico como para el ictus isquémico por enfermedad de vasos grandes o pequeños, la FA es el principal factor de riesgo para los ictus cardioembólicos.
El tratamiento del AP puede mejorar el riesgo de eventos cardiovasculares, enfermedades renales e incluso mejorar la calidad de vida, lo que subraya la importancia de diagnosticarlo y tratarlo.
Además, los pacientes con AP unilateral pueden curarse con cirugía, lo que conduce a mejores resultados en comparación con el tratamiento médico.
Actualmente no existe un consenso neurológico sobre qué pacientes con accidente cerebrovascular deben ser evaluados para detectar causas secundarias de hipertensión.
Si bien algunas guías recomiendan evaluar a los pacientes jóvenes con accidente cerebrovascular, la definición de una edad joven difiere entre ellas.
Las guías actuales de la Endocrine Society recomiendan la detección de AP en pacientes con hipertensión severa o resistente, y aquellos con antecedentes familiares de accidente cerebrovascular por debajo de 40 años, pero no tienen una recomendación para pacientes con accidente cerebrovascular.
Por lo tanto, los autores plantearon la hipótesis de que el AP prevalece entre los pacientes con accidente cerebrovascular y realizaron un ensayo prospectivo en pacientes ingresados con un accidente cerebrovascular agudo para evaluar la prevalencia de esta condición.
Se reclutaron 300 pacientes ingresados en una unidad de ictus agudo con diagnóstico de accidente cerebrovascular (hemorrágico/isquémico) o accidente isquémico transitorio. Tres meses después del accidente cerebrovascular, se midieron la renina y la aldosterona plasmáticas. Los pacientes con una relación aldosterona-renina elevada procedieron a la prueba de carga de solución salina confirmatoria.
Veintiséis de 192 (14%) pacientes tenían una proporción elevada de aldosterona-renina. Tres de 14 pacientes que procedieron a la carga de solución salina fueron confirmados con AP (aldosterona post-solución salina >138 pmol/l).
Otros tres pacientes fueron clasificados como AP confirmada/probable en base a la relación aldosterona-renina marcadamente elevada y las características clínicas.
La prevalencia general de AP entre los pacientes con accidente cerebrovascular e hipertensión fue del 4,0 % (intervalo de confianza (IC) del 95 %: 0,9 %–7,1 %).
La prevalencia de AP fue mayor entre los pacientes con ictus cardioembólico, 11 % (IC 95 %: 1,3 %–33 %), hipertensión resistente, 11 % (IC 95 %: 0,3 %–48 %), e hipertensión y FA, 30 % ( IC95%: 6,7%–65%).
Si solo se hiciera un cribado de AP en pacientes jóvenes o con hipopotasemia, la mitad de ellos no habrían sido diagnosticados.
El árbol de decisiones adoptado por el grupo de Singapur, identificó que los pacientes con accidente cerebrovascular con FA y presión arterial diastólica ≥83 mmHg tenían más probabilidades de tener aldosteronismo.
Los autores reconocieron varias limitaciones de su estudio.
En primer lugar, dado que el número de pacientes diagnosticados con AP era pequeño, se incluyó un IC del 95 % para reflejar la solidez de las estimaciones de prevalencia.
En segundo lugar, un tercio de los pacientes inscritos no se sometieron a una prueba de detección.
Sin embargo, sus características iniciales no diferían mucho de las de los pacientes que se sometieron a la detección y es poco probable que esta conducta afectara las estimaciones.
En tercer lugar, no todos los pacientes con una prueba de detección positiva procedieron con un SLT (saline loading test, -prueba de sobrecarga salina-) confirmatorio, debido a una disfunción cardíaca o renal.
Por lo tanto, es probable que haya más pacientes con AP y por ende su prevalencia fuera mayor.
En cuarto lugar, es posible que una sola evaluación de PAC (plasma aldosterone concentration) no refleje completamente el estado de la aldosterona, y los estudios que utilizan aldosterona en orina de 24 horas han encontrado una mayor prevalencia de aldosteronismo primario.
Finalmente, la ARR (aldosterone–renin ratio, relación aldosterona-renina) puede verse afectada por el uso de medicamentos antihipertensivos, como los inhibidores de la ECA y los diuréticos, lo que lleva a resultados falsos negativos.
Para reducir las tasas de detección de falsos negativos, se adoptó un umbral ARR más bajo para la detección de casos.
Además, otros estudios han evaluado de manera similar el aldosteronismo con estos medicamentos prescriptos, y se tuvo que evitar cambiar los medicamentos antihipertensivos poco después de un accidente cerebrovascular reciente, ya que el control estricto de la presión arterial es de vital importancia.
A pesar de estas limitaciones conocidas al evaluar a los pacientes con accidente cerebrovascular, se pudo diagnosticar una proporción significativa de pacientes con AP.
Esto subyace al hecho de que el AP es común y, a menudo, se pasa por alto al principio de su historia natural. Siguiendo el llamado de que más pacientes con accidente cerebrovascular deberían ser examinados para establecer el diagnóstico, el estudio ofreció a los médicos una estrategia factible para hacerlo.
En conclusión, se encontró que el AP es prevalente en pacientes con un ictus reciente, similar a las cohortes de pacientes hipertensos, y particularmente mayor en aquellos con ictus cardioembólico y FA concomitante.
Restringir el cribado de AP a pacientes jóvenes o con hipopotasemia habría pasado por alto a la mayoría de los pacientes.
Por lo tanto, los autores sugirieron evaluar a todos los pacientes hipertensos con accidente cerebrovascular para AP como una posible causa subyacente, particularmente si tienen una buena recuperación funcional.
El ímpetu para la detección de estos pacientes es que el diagnóstico y el tratamiento apropiados pueden mejorar el control de la PA, identificar potencialmente una causa tratable y potencialmente curable de hipertensión y prevenir un accidente cerebrovascular recurrente, que puede ser catastrófico.
Las guías actuales recomiendan la detección de AP en pacientes con hipertensión grave o resistente e hipertensión con hipopotasemia.
El estudio de los autores respaldó el llamado cada vez mayor de que la presencia de FA debe incluirse como otra indicación para el cribado.
Además, los pacientes con accidentes cerebrovasculares previos tienen más probabilidades de tener AP. Si bien estos pacientes pueden no ser candidatos ideales para el tratamiento quirúrgico, tienen un alto riesgo cardiovascular y se justifica un tratamiento médico específico para el hiperaldosteronismo.
El diagnóstico y tratamiento tempranos para todos los pacientes es el objetivo final.
* Nguyen V, Tu TM, Mamauag MJB, Lai J, Saffari SE, Aw TC, Ong L, Foo RSY, Chai SC, Fones S, Zhang M, Puar TH. Primary Aldosteronism More Prevalent in Patients With Cardioembolic Stroke and Atrial Fibrillation. Front Endocrinol (Lausanne). 2022 Apr 19;13:869980. doi: 10.3389/fendo.2022.869980. PMID: 35518929; PMCID: PMC9063461.
