Algoritmo para la monitorización de la insuficiencia cardíaca en presencia de fibrilación auricular
Un grupo multicéntrico de investigadores italianos analizó el rendimiento de un algoritmo de desfibrilador implantable multisensor para la monitorización de la insuficiencia cardíaca en presencia de fibrilación auricular y publicaron sus resultados y conclusiones en la edición del 2 de agosto de 2023 de Europace*; la NOTICIA DEL DÍA comentará hoy este trabajo.
En la introducción al desarrollo de la idea, los autores señalan que algunos desfibriladores automáticos implantables (DAI) y desfibriladores para terapia de resincronización [desfibriladores de terapia de resincronización cardíaca (TRC-D)] modernos están equipados con algoritmos automatizados que proporcionan información detallada sobre la condición de insuficiencia cardíaca (IC) a diario.
Debido a los resultados inconsistentes de los estudios que investigaron la capacidad del diagnóstico del DAI con un solo sensor para identificar a los pacientes con riesgo de sufrir eventos de IC, se han desarrollado algoritmos de diagnóstico para combinar datos de múltiples sensores, con el fin de estratificar y manejar mejor a los pacientes. en riesgo de sufrir eventos de IC.
En el estudio Evaluación crónica multisensor en pacientes ambulatorios con insuficiencia cardíaca (MultiSENSE), se implementó un algoritmo multisensor para la monitorización de la IC: el índice HeartLogic (Boston Scientific, St. Paul, MN, EE. UU.), que combina múltiples sensores basados en DAI para identificar períodos en los que los pacientes tienen un riesgo significativamente mayor de empeorar la IC.
Sin embargo, no hay datos sobre su rendimiento en presencia de arritmias auriculares, que son comunes en pacientes con IC y se sabe que afectan la gravedad y el pronóstico de la enfermedad.
De hecho, los diferentes mecanismos desencadenantes del empeoramiento de los episodios de IC durante la fibrilación auricular (FA), por ejemplo, la pérdida de estimulación biventricular o la frecuencia ventricular no controlada, podría dar lugar a un rendimiento diferente del algoritmo de diagnóstico.
Además, no se puede excluir un rendimiento diferente del algoritmo de diagnóstico en pacientes con FA, ya que la frecuencia ventricular es uno de los parámetros que contribuyen al índice combinado, y una frecuencia cardíaca irregular podría afectar la evaluación basada en el acelerómetro del primer y tercer ruido cardíaco.
En el presente estudio, se intentó evaluar y comparar el rendimiento del algoritmo HeartLogic durante el ritmo sinusal y durante episodios de FA de larga duración.
El índice HeartLogic combina datos de múltiples sensores de desfibriladores automáticos implantables (DAI) y se ha demostrado que estratifica con precisión a los pacientes con riesgo de sufrir episodios de insuficiencia cardíaca (IC).
Se evaluaron y compararon el rendimiento de este algoritmo durante el ritmo sinusal y durante la fibrilación auricular (FA) de larga duración.
HeartLogic se activó en 568 pacientes con DAI de 26 centros.
Se encontraron períodos de ≥30 días consecutivos con una carga de episodios auriculares de frecuencia alta (AHRE) <1 h/día y períodos con una carga de AHRE ≥20 h/día.
Luego se identificaron a los pacientes que cumplieron ambos criterios durante el seguimiento (grupo AHRE, n = 53), para permitir la comparación de períodos por pares.
Para fines de control, se identificaron a los pacientes con una carga de AHRE <1 h a lo largo de su seguimiento y se implementó un emparejamiento por puntaje de propensión 2:1 versus el grupo AHRE (grupo no AHRE emparejado, n = 106 ) .
En el grupo AHRE, la tasa de alertas fue de 1,2 [intervalo de confianza (IC) del 95 %: 1,0–1,5]/paciente-año durante períodos con una carga de AHRE <1 h/día y 2,0 (IC 95 %: 1,5–2,6) /paciente-año durante períodos con una carga de AHRE ≥20 h/día ( P= 0,004).
La tasa de hospitalizaciones por IC fue de 0,34 (IC del 95 %: 0,15–0,69)/paciente-año durante los períodos de alerta IN y de 0,06 (IC del 95 %: 0,02–0,14)/paciente-año durante los períodos de alerta OUT( P < 0,001).
La relación de tasas de incidencia de hospitalizaciones por insuficiencia cardíaca en estado de alerta/fuera de alerta fue de 8,59 (IC del 95 %: 1,67–55,31) durante los períodos con una carga de AHRE <1 h/día y de 2,70 (IC del 95 %: 1,01–28,33) durante los períodos con una carga AHRE ≥20 h/día.
En el grupo emparejado sin AHRE, la tasa de hospitalizaciones por IC fue de 0,29 (IC del 95 %: 0,12–0,60)/paciente-año durante los períodos de alerta IN y de 0,04 (IC del 95 %: 0,02–0,08)/paciente-año durante los períodos OUT. ( P <0,001).
La razón de tasas de incidencia fue de 7,11 (IC 95%: 2,19-22,44).
Este estudio demostró que los pacientes con el algoritmo de monitorización del DAI multisensor recibieron más alertas de insuficiencia cardíaca durante períodos de arritmias auriculares de larga duración.
La capacidad del algoritmo para identificar períodos de mayor riesgo de eventos de IC persistió durante la FA, aunque su rendimiento de estratificación del riesgo fue menor que durante los períodos sin FA y en pacientes sin FA.
La fibrilación auricular es frecuente en la IC.
La insuficiencia cardíaca y la FA pueden causarse o exacerbarse mutuamente a través de mecanismos como la remodelación cardíaca estructural, la activación de los sistemas neurohormonales y el deterioro del ventrículo izquierdo relacionado con la frecuencia.
De hecho, el desarrollo de FA en pacientes con insuficiencia cardíaca crónica se asocia con un peor resultado, incluido accidente cerebrovascular y mayor mortalidad.
Además, los casos de FA coexistente con IC requieren un manejo terapéutico específico.
De hecho, aunque aliviar la congestión puede reducir el impulso simpático y la frecuencia ventricular y aumentar la probabilidad de retorno espontáneo al ritmo sinusal, la presencia de FA puede reducir los beneficios pronósticos de las terapias para la IC.
Por estas razones, los pacientes con FA podrían ser los que más se beneficiarían de la incorporación de herramientas avanzadas para el manejo remoto de la enfermedad.
Los algoritmos modernos del CDI diseñados para proporcionar una alerta temprana de cambios en el estado de la IC combinan datos de múltiples sensores, que registran parámetros (frecuencia cardíaca y frecuencia respiratoria, índice de respiración rápida y superficial, tercer y primer ruido cardíaco, impedancia torácica y actividad) que son mediciones objetivas de la fisiopatología subyacente asociada con los signos y síntomas del empeoramiento de la insuficiencia cardíaca.
El índice HeartLogic ha mostrado una alta sensibilidad y la capacidad de identificar períodos en los que los pacientes tienen un riesgo significativamente mayor de empeorar la insuficiencia cardíaca.
Sin embargo, en pacientes con FA no se puede excluir un desempeño diferente del algoritmo diagnóstico.
Las guías actuales para el diagnóstico y tratamiento de la FA consideran la importancia clínica de AHRE y la FA subclínica.
Los AHRE muy breves detectados por el dispositivo (<5 min) generalmente se consideran clínicamente irrelevantes, pero los episodios más prolongados se asocian con un mayor riesgo de FA clínica, accidente cerebrovascular isquémico, eventos cardiovasculares adversos importantes y muerte cardiovascular.
Los AHRE de mayor duración, en el rango de horas, muestran una mayor probabilidad de progresar a una duración ≥23 h.
Además, la progresión a FA persistente/permanente se asocia con eventos cardiovasculares adversos, hospitalizaciones y muerte, pero no está claro si la progresión de la FA es un determinante de pronóstico adverso o más bien un marcador de una enfermedad/sustrato progresivo subyacente.
Los factores de riesgo para la progresión de la FA incluyen la edad, la enfermedad renal crónica y las enfermedades pulmonares crónicas.
De hecho, se registraron diferencias significativas en estas variables entre los pacientes del AHRE y los grupos no emparejados que no pertenecen al AHRE, pero se pudo minimizarlas mediante el emparejamiento por puntuación de propensión.
En este estudio se consideraron periodos largos (una mediana de duración de 95 días) caracterizados por una carga de AHRE ≥ 20 h/día.
Esto permitió evaluar el rendimiento del algoritmo durante episodios prolongados de arritmia auricular, en lugar del impacto inmediato de la aparición de FA en sensores específicos del DAI y el índice combinado.
Por razones metodológicas, se limitó el análisis al subgrupo de pacientes que también experimentaron períodos de ritmo sinusal constante, para permitir comparaciones intrapaciente.
En este estudio, la tasa global de alertas fue similar a la registrada en el estudio MultiSENSE, cuando se estableció el valor umbral nominal de HeartLogic de 16.
Durante los periodos con una carga AHRE ≥ 20 h/día, se encontró una mayor tasa de alerta y una mayor duración del estado de alerta.
Además, en el grupo emparejado sin AHRE, la tasa de alerta fue menor que en el grupo de estudio cuando se consideraron períodos con un AHRE < 1 h, lo que sugirió cierta propensión a que se emitan alertas incluso en condiciones de carga de FA mínima o nula.
Las diferencias en las tasas de alerta entre períodos y grupos coincidieron con las diferencias observadas en las tasas de eventos de IC.
En el contexto específico de la FA, los datos observados revelaron que el estado de alerta IN u OUT fue capaz de identificar períodos en los que los pacientes tenían un riesgo significativamente mayor de hospitalizaciones por IC, ampliando así las observaciones anteriores.
La capacidad de estratificación del riesgo del algoritmo HeartLogic pareció persistir durante los períodos AHRE, aunque la TIR de las hospitalizaciones por IC fue mayor durante los períodos con AHRE mínimo/sin AHRE y en pacientes sin AHRE.
Además, la tasa de falsos positivos parecía ligeramente mayor durante los períodos AHRE, aunque estaba en línea con el valor informado en el estudio fundamental MultiSENSE.
Esto parece intuitivo, ya que durante la FA hay menos componentes independientes que no se ven directamente afectados por la arritmia disponibles para la evaluación del índice combinado.
Si bien la detección de la arritmia auricular no es, por sí sola, un componente de la puntuación de riesgo combinada, la frecuencia cardíaca nocturna contribuye al cálculo del índice y se ve directamente afectada por la arritmia.
Según la literatura, las puntuaciones de riesgo de IC multiparamétricas alternativas se obtienen combinando diferentes variables medidas con el DAI.
Un estudio reciente investigó la capacidad de estratificación del riesgo de insuficiencia cardíaca de un índice basado en siete parámetros, incluida la carga AHRE y otros cuatro parámetros basados en la frecuencia cardíaca: frecuencia cardíaca diaria, frecuencia nocturna, variabilidad de la frecuencia y número de complejos ventriculares prematuros.
Otro sistema de monitorización del DAI se basa en la combinación de múltiples variables derivadas de la frecuencia cardíaca (carga AHRE, frecuencia ventricular durante la FA, frecuencia cardíaca nocturna, variabilidad de la frecuencia cardíaca, porcentaje de estimulación CRT) y algunas otras variables independientes de la frecuencia (impedancia torácica). , actividad del paciente, arritmias ventriculares tratadas).
El hecho de que la mayoría de los componentes de estas puntuaciones de IC se deriven de la evaluación de la frecuencia cardíaca sugiere que podrían ser menos sólidos en presencia de FA prolongada.
De hecho, el estudio de validación del primero de los dos algoritmos mencionados anteriormente excluyó a los pacientes con FA permanente, y su función diagnóstica comercial está contraindicada para pacientes con FA permanente o sin cable auricular implantado.
Sin embargo, como no se ha realizado una validación específica de estos sistemas en pacientes con FA permanente, cualquier hipótesis requiere verificación.
El algoritmo HeartLogic permite personalizar el umbral del índice, lo que, como se demuestra en el estudio MultiSENSE , puede mejorar la sensibilidad o, alternativamente, minimizar las alertas inexplicables.
Además, Gardner et al. demostraron que su desempeño en la estratificación del riesgo era alto en todo el rango de umbrales configurables, con una variabilidad limitada de la tasa de eventos de IC.
Por tanto, aunque la tasa de alertas no parece tan alta como para generar una carga de trabajo crítica en términos de manejo de pacientes en los centros clínicos, se podría considerar la posibilidad de aumentar el umbral del índice durante AHRE, ya que esto podría reducir la tasa de alertas de IC al nivel observado en ausencia de AHRE.
Esta opción debería ser objeto de evaluaciones prospectivas.
En el análisis de los valores promedio del sensor, se observó una frecuencia cardíaca nocturna más alta, una frecuencia respiratoria más alta y una amplitud del primer ruido más baja durante los períodos AHRE.
También se registraron valores más altos de amplitud del primer ruido en el grupo sin AHRE que en el grupo AHRE, incluso durante períodos con una carga de AHRE <1 h/día.
Esto puede reflejar mejores condiciones clínicas entre los pacientes sin AHRE, a pesar de la buena coincidencia de las variables clínicas iniciales entre los grupos, y podría explicar la menor tasa observada de alertas de IC.
De hecho, las amplitudes más bajas del primer ruido son indicativas de un mayor deterioro de la función sistólica y puede ser capaz de predecir la progresión de la FA.
Este análisis de los valores de los sensores mostró que, a pesar de las diferencias en los valores absolutos, las tendencias en estos valores en el momento de las alertas eran similares entre condiciones y grupos, lo que sugiere que el mecanismo que desencadenaba el evento de IC era comparable, independientemente de la condición del ritmo cardíaco. .
El valor promedio más alto del índice combinado durante los períodos AHRE mucho antes de la alerta fue consecuencia de la mayor tasa de alerta, es decir, la mayor probabilidad de que hubiera ocurrido un evento previo, mientras que la persistencia de valores altos del índice después de la alerta sugiere una recuperación clínica más lenta y se ha demostrado que está asociado con tratamientos menos efectivos y con la necesidad de ingreso hospitalario para tratamientos adicionales.
Estudios previos sugirieron que los pacientes con FA en el momento de la implantación podrían estar más expuestos a las alertas de HeartLogic y utilizaron los datos del sensor fisiológico del algoritmo para investigar la relación temporal entre la IC y la FA.
A diferencia de este estudio, que analizó episodios de FA de larga duración, el análisis secundario del estudio MultiSENSE centrado en los cambios del sensor en el momento del inicio de la FA.
Los autores informaron que los indicadores de insuficiencia cardíaca medidos con el DAI empeoraron antes de la aparición de la FA y que el estado de la insuficiencia cardíaca empeoró aún más, y el riesgo de eventos de insuficiencia cardíaca aumentó después de la FA, destacando así la interacción bidireccional entre la FA y la insuficiencia cardíaca.
Dado que muchos pacientes con insuficiencia cardíaca con fracción de eyección reducida están indicados para un dispositivo cardíaco, la disponibilidad de un algoritmo con capacidad comprobada de estratificación del riesgo brinda una oportunidad para la monitorización ambulatoria de la insuficiencia cardíaca también en presencia de FA.
Este estudio tuvo algunas limitaciones.
En primer lugar, su diseño retrospectivo puede haber introducido un sesgo inherente.
En segundo lugar, la aparición de la FA puede afectar el rendimiento del algoritmo multisensor de varias maneras.
Puede afectar directamente a algunos de los sensores contribuyentes (por ejemplo, aumento de la frecuencia cardíaca), desencadenar un empeoramiento real de la IC detectada por el sistema o afectar la precisión con la que se miden los datos del sensor.
El análisis no aclaró qué determina la mayor tasa de alerta durante la FA; Solo se evaluó el rendimiento general del algoritmo y se especuló sobre el posible mecanismo involucrado.
En tercer lugar, los AHRE detectados por dispositivos son un sustituto de la FA subclínica (y no clínica), que tiene diferentes implicaciones clínicas.
Sin embargo, para evaluar el desempeño del algoritmo en condiciones estables en presencia y ausencia de arritmia auricular,
Como conclusiones en los pacientes con DAI monitorizados mediante este algoritmo multisensor, las alertas de IC fueron más frecuentes durante los períodos de arritmia auricular de larga duración.
La capacidad del algoritmo para identificar períodos de mayor riesgo de eventos de IC persistió durante la FA, aunque su rendimiento de estratificación del riesgo fue menor que durante los períodos sin FA y en pacientes sin FA.
La presencia de AHRE se asoció con las hospitalizaciones por IC.
* Boriani G, Bertini M, Manzo M, Calò L, Santini L, Savarese G, Dello Russo A, Santobuono VE, Lavalle C, Viscusi M, Amellone C, Calvanese R, Santoro A, Rapacciuolo A, Ziacchi M, Arena G, Imberti JF, Campari M, Valsecchi S, D’Onofrio A. Performance of a multi-sensor implantable defibrillator algorithm for heart failure monitoring in the presence of atrial fibrillation. Europace. 2023 Aug 2;25(9):euad261. doi: 10.1093/europace/euad261. PMID: 37656991; PMCID: PMC10498140.
