Alteración de la glucosa en ayunas y tensión auricular izquierda
En la edición del 10 de noviembre de 2023 de Medicina de Kaunas, investigadores turcos desarrollaron su punto de vista en relación a los efectos de una alteración de la glucosa en ayunas sobre la tensión auricular izquierda evaluados mediante ecocardiografía speckle tracking.
La NOTICIA DEL DÍA comentará hoy sus resultados y conclusiones.
Para introducir el tema, los autores comienzan indicando que la diabetes mellitus (DM) aumenta significativamente el riesgo de desarrollar enfermedad cardiovascular (ECV).
Si bien la Asociación Estadounidense de Diabetes (ADA) define la DM como una glucosa en sangre en ayunas (FBG por sus siglas en inglés de fasting blood glucose) de ≥126 mg/dL o un valor de HbA1c de ≥ 6,5%, ha clasificado a las personas con una FBG entre 100 y 125 como prediabetes.
Al igual que la DM, también se ha demostrado que la prediabetes, que también se denomina FBG alterada y se considera parte del inicio de la DM, aumenta el riesgo de ECV.
La prediabetes se caracteriza por un riesgo elevado de enfermedad cardiovascular (ECV) debido a factores como una mayor disfunción endotelial, un perfil lipídico aterogénico alto, una mayor incidencia de hipertensión y mayores indicaciones de una condición protrombótica.
Una de las enfermedades cardiovasculares causadas por una FBG alterada es la insuficiencia cardíaca (IC).
La relación entre la alteración de los parámetros de la función diastólica (DD) del ventrículo izquierdo (VI) y la alteración de la FBG, que es uno de los primeros cambios que conducen a esta afección, se ha demostrado en varios estudios previos.
Esto precede a la disfunción sistólica y asocia la IC con una fracción de eyección (FE) reducida.
La tensión auricular izquierda (LAS por sus siglas en inglés de left atrial strain) es un nuevo parámetro que se utiliza en la evaluación de la presión de llenado del VI y la función diastólica del VI.
El LAS comprende tres fases:
reservorio (LAS-r),
conducto (LAS-cd) y
contráctil (LAS-ct).
El LAS en fase de reservorio corresponde a la diástole temprana en la AI, marcada por la máxima relajación de su pared y comúnmente conocida como Peak Atrial Longitudinal Strain (PALS).
El LAS-cd se alinea con el vaciamiento diastólico medio de la AI a través del acortamiento pasivo de su pared.
En LAS-ct o Peak Atrial Contraction Strain (PACS), la LA se sincroniza con la sístole de la aurícula izquierda, acortando activamente el miocardio y contribuyendo al llenado del VI.
En casos de función diastólica normal, las contribuciones relativas de estas distintas fases de LA al llenado del VI son las siguientes: la fase de reservorio contribuye con el 40%, la fase de conducto con el 35% y la fase contráctil con el 25%.
El LAS, que proporciona información de pronóstico importante en diversas patologías cardíacas, refleja instantáneamente la presión de la aurícula izquierda (LA por sus siglas en inglés) y revela un pronóstico mejor que el índice de volumen de la LA (LAVI).
Aunque los estudios de función diastólica en pacientes con FBG alterada generalmente se realizan con parámetros de función diastólica del VI, se planificó investigar en este estudio si existe una diferencia en los hallazgos de LAS entre individuos con una FBG normal y una FBG alterada sin diabetes conocida.
Al igual que la diabetes, la presencia de función diastólica (DD) del ventrículo izquierdo (VI) se ha informado en varios estudios que se realizaron con personas con un diagnóstico de alteración de la glucosa en sangre en ayunas (FBG).
Este estudio tuvo como objetivo examinar los efectos de los niveles de glucosa en sangre en ayunas (FBG) sobre la tensión auricular izquierda (LAS) estimada mediante análisis de Speckle Tracking por ecocardiografía bidimensional en pacientes sin diabetes conocida.
El estudio incluyó a 148 participantes (74 mujeres y 74 hombres) sin antecedentes de diabetes mellitus o enfermedad crónica.
Los pacientes se dividieron en dos grupos de la siguiente manera:
– individuos con una FBG <100 mg/dL y
– aquellos con una FBG entre 100 y 125 mg/dL después de al menos 8 h de ayuno nocturno.
De acuerdo con estos niveles de FBG, se compararon las medidas de ecocardiografía de Speckle Tracking (STE).
Hubo una disminución significativa en el reservorio AI (52,3 ± 15 vs. 44,5 ± 10,7; p = 0,001) y la tensión del conducto (36,9 ± 11,7 vs. 28,4 ± 9,7; p = 0,001) en el grupo de FBG alterada.
Cuando se compararon los hallazgos de STE de ambos ventrículos, no se observaron diferencias significativas entre los grupos en las imágenes de tensión ventricular derecha e izquierda.
Conclusiones : En la etapa más temprana de la DDVI, los cambios en los parámetros funcionales auriculares se vuelven particularmente evidentes.
Los análisis ecocardiográficos de estos parámetros pueden ayudar a diagnosticar y determinar el grado de DDVI mientras los parámetros morfológicos aún son normales.
La adición de imágenes LAS a los estudios de ecocardiografía transtorácica (ETT) de rutina en pacientes con FBG alterada pero sin diagnóstico de DM puede ser útil para demostrar LVDD subclínica o identificar pacientes con riesgo de LVDD.
En este estudio, el objetivo fue evaluar el efecto de una FBG alterada, uno de los parámetros más importantes del síndrome metabólico, sobre la tensión de AI, que es una medida confiable para evaluar sus funciones.
Los principales hallazgos del estudio se pueden enumerar de la siguiente manera:
1. Se encontró que los valores de tensión de LAS-r y LAS-cd eran más bajos en el grupo de pacientes con una FBG alterada que en el grupo de FBG normal.
2. Se encontró que los diámetros de las aurículas izquierda y derecha y el volumen de la AI eran mayores en el grupo con una FBG alterada.
Estos resultados muestran que los valores de LAS están más disminuidos en el grupo de pacientes con FBG alterada que en el grupo de FBG normal.
De acuerdo con el análisis multivariado, LVGLS (Left ventricle global longitudinal strain),, LVEF (left ventricle ejaction fraction) y la edad ejercen una influencia, pero es digno de mención que LAS-r demuestra el valor p más significativo en la determinación de los niveles de glucosa sérica en ayunas.
Varios estudios han demostrado que la función diastólica del VI ecocardiográfica y los parámetros de imagen de tensión están alterados en pacientes con DM en comparación con personas sin diagnóstico de DM, y la prevalencia de LVDD en pacientes con DM es significativamente mayor que en la población general.
Los hallazgos antes mencionados son de suma importancia, ya que están asociados con uno de los factores de riesgo más críticos para el desarrollo de fibrilación auricular e insuficiencia cardíaca con fracción de eyección preservada (ICFEp).
Ambas condiciones están asociadas con la hospitalización y la mortalidad global y cardiovascular.
Al igual que la diabetes, la presencia de LVDD se ha informado en varios estudios realizados con personas con un diagnóstico de FBG alterada.
En un estudio realizado con 2971 personas de mediana edad, Milwidsky et al. observaron que una FBG alterada se asociaba con LVDD.
En ese estudio, la presencia de LVDD se determinó mediante hallazgos de ecocardiografía Doppler y ETT 2D, y no se utilizaron imágenes de tensión.
Como resultado del estudio, se demostró que las personas con una FBG alterada tenían un 43% más de probabilidades de tener LVDD que las personas con una FBG normal.
Incluso después de considerar factores como la obesidad, la presión arterial alta y el engrosamiento del ventrículo izquierdo, una alteración de la glucosa en ayunas sigue estrechamente asociada con problemas en la función diastólica del corazón.
En otras palabras, incluso en adultos sanos de mediana edad sin otros problemas de salud como presión arterial alta, una IFG podría indicar problemas cardíacos tempranos.
Este vínculo es más fuerte en individuos jóvenes con una presión arterial normal similar a la población de pacientes de este estudio.
Pareek y cols., por otro lado, mostraron que la LVDD ecocardiográfica se observó significativamente más a menudo en pacientes con FBG alterada que no tenían comorbilidades al comienzo del estudio como resultado de una mediana de seguimiento de 8,3 años.
De manera similar, en ese estudio, la función diastólica se evaluó con ETT 2D y parámetros Doppler transmitral y Doppler tisular.
Como se observa en los estudios anteriores, la DDVI en personas con FBG alterada se evalúa con ETT y, en general, mediante Doppler transmitral y Doppler tisular.
En la etapa más temprana de LVDD, los cambios en los parámetros funcionales auriculares se vuelven particularmente evidentes.
Los análisis ecocardiográficos de estos parámetros pueden ayudar a diagnosticar y determinar el grado de LVDD, mientras que los parámetros morfológicos siguen siendo normales.
El diámetro anteroposterior (AP) de la AI o el volumen de la AI obtenidos mediante ecocardiografía bidimensional (2D) son los marcadores más simples de la remodelación de la AI.
Debido a su simplicidad y reproducibilidad, estos marcadores se utilizan ampliamente en muchos estudios.
La AI está directamente expuesta a la presión de llenado del VI durante la diástole; por lo tanto, la dilatación de LA es uno de los indicadores más sólidos de LVDD.
En este estudio, se encontró que el diámetro y el volumen de la AI eran significativamente mayores en pacientes con FBG alterada, en paralelo con otros estudios.
La disfunción diastólica provoca varios cambios en las funciones de la AI además de cambios geométricos en la misma.
La evaluación ecocardiográfica de la deformación de la AI es una modalidad relativamente nueva para la evaluación de la remodelación de la AI.
Hay dos métodos de evaluación: imágenes Doppler tisular y imágenes de Speckle Tracking.
Las imágenes de Doppler tisular están ampliamente disponibles y son prácticas para la ecocardiografía de rutina.
La velocidad A′ en el anillo mitral proporciona información sobre el movimiento sistólico auricular regional.
Las velocidades sistólica temprana (S′) y diastólica temprana (E′) corresponden a la función del reservorio y del conducto de la AI, respectivamente.
Sin embargo, estas mediciones de velocidad también tienen algunas limitaciones relacionadas con la dependencia del ángulo y el anclaje.
La deformación de la LA evaluada mediante imágenes STE 2D se conoce generalmente como deformación de la LA.
Hoy en día, las mediciones LAS utilizando STE se consideran el método más específico y sensible para la evaluación funcional de la LA.
Se demostró que la tensión LA es útil en la detección y clasificación de HFpEF.
La resonancia magnética cardíaca (CMR) se puede utilizar para medir la tensión en la AI.
Sin embargo, es importante saber que el uso de RMC para este propósito requiere mucho tiempo, es costoso y requiere capacitación especializada, lo que lo hace poco práctico para el uso clínico diario.
Los estudios han demostrado que las imágenes LAS es un método adicional útil para evaluar la función diastólica del VI.
E/e′ es un parámetro ecocardiográfico que es un buen indicador de la función diastólica del ventrículo izquierdo.
Se ha demostrado que el LA GLS es mejor para predecir la presión telediastólica del VI que la relación E/e′ media en un estudio de Cameli et al..
En este grupo de estudio, aunque no hubo diferencias entre los dos conjuntos en términos de E/e’, se encontró que era ligeramente mayor en el grupo con un nivel alto de glucosa en sangre en ayunas.
Esto demostró que el LAS es un parámetro ecocardiográfico más sensible para demostrar las funciones diastólicas del ventrículo izquierdo en comparación con E/e′ que presenta cambios tempranos.
En un estudio de Morris et al., se demostró que la adición de la tensión máxima longitudinal de la AI al índice de volumen del VI al evaluar la DDVI en pacientes con FE preservada fue mejor que el LAVI solo para determinar la disfunción diastólica.
Además, se demostró que el riesgo de hospitalización por IC aumentaba en pacientes con un LAS anormal, incluso si el LAVI era normal en dos años de seguimiento.
Al igual que la diabetes, la prediabetes también se asocia con insuficiencia cardíaca y fibrilación auricular, que son determinantes de la mortalidad cardiovascular.
En un estudio prospectivo en el que participaron 294.057 pacientes, se encontró que los niveles elevados de glucosa, incluso en el rango de FBG alterado, estaban asociados con el desarrollo de fibrilación auricular e insuficiencia cardíaca durante un promedio de 19,1 años de seguimiento de pacientes con diabetes mellitus conocida, recientemente diabetes diagnosticada o alteración de la glucosa en ayunas.
Uno de los posibles mecanismos que conducen a esta afección es el aumento de la fibrosis y la remodelación auricular.
El desarrollo de LVDD o HFpEF, presiones de llenado elevadas y sobrecarga de volumen de la AI también podrían ser factores potenciales de la asociación entre condiciones disglucémicas.
Las limitaciones de este estudio incluyen la naturaleza unicéntrica del estudio y el pequeño número de pacientes.
En conclusión, la adición de imágenes LAS a los estudios de ETT de rutina en pacientes con FBG alterada pero sin diagnóstico de DM puede ser útil para demostrar LVDD subclínica o identificar pacientes con riesgo de LVDD en este grupo de pacientes.
Los autores sostienen que se necesitan más estudios sobre este tema.
* Bingöl G, Avcı Demir F, Özmen E, Ünlü S, Özden Ö, Tokdil KO, Arsoy LB, Özpamuk Karadeniz F, Ökçün B. Effects of an Impaired Fasting Glucose on the Left Atrial Strain Evaluated by Speckle Tracking Echocardiography. Medicina (Kaunas). 2023 Nov 10;59(11):1982. doi: 10.3390/medicina59111982. PMID: 38004031; PMCID: PMC10672977.
