15.02.2019

Alteraciones neurovegetativas en el síndrome de muerte nocturna súbita e inexplicable (SUNDS)

Autores tailandeses y de la Universidad de Alabama en Birmingham publicaron el pasado mes de enero en el International Heart Journal los resultados de una investigación acerca de la respuesta del sistema nervioso simpático que estaría atenuada durante la noche ante el estrés, en hombres tailandeses con antecedentes familiares positivos de síndrome de muerte nocturna súbita e inexplicable (SUNDS, por sus siglas en inglés)*.

Señalan que una regulación anormal del sistema nervioso autónomo subyace a varias enfermedades cardiovasculares, como hipertensión, isquemia coronaria, arritmias, apnea del sueño y muerte súbita cardíaca.

El síndrome de muerte nocturna súbita e imprevista, -SUNDS- es un trastorno nocturno entre los hombres sanos, que no tienen una enfermedad crónica, que generalmente acontece entre los 20 y 49 años de edad en sujetos que viven en el sur de Asia oriental y sur de China. 

SUNDS se llama “Lai Tai” en Tailandia y Laos, “Bangungut” en Filipinas y “síndrome de muerte súbita del hombre” en China continental. 

De hecho, esta anomalía también se ha reportado en otros lugares , por ejemplo, “Síndrome de muerte de Pokkuri” en Japón, “Enfermedad de los sueños” en Hawai y “Síndrome de muerte súbita de adultos” en Inglaterra. 

Aunque los estudios han investigado intensamente la patogenia de SUNDS, sus causas siguen sin estar claras. En la mayoría de los casos, las arritmias cardíacas son comunes antes y durante las SUNDS, lo que sugiere que las anomalías eléctricas cardíacas pueden ser la base de esta entidad. 

Investigacion genetica obtenida de información de víctimas y sobrevivientes postmortem indica que algunas mutaciones genéticas en estos individuos están relacionadas con los canales iónicos cardíacos, en particular los canales de sodio, potasio y calcio. 

Además, utilizando técnicas de transfección genética, registros de actividad eléctrica de las células de las víctimas de SUNDS indican una anomalía en los canales de sodio cardíaco que potencialmente contribuye a la génesis arrítmica en estos pacientes.

Sin embargo, los estudios previos no han probado otros canales o las respuestas neurohormonales de los mismos. 

Además, se han informado variaciones en los canales iónicos cardíacos en las víctimas de SUNDS. Así, fueron investigados 173 casos de muerte súbita inexplicada en los que que se informó 45 casos (26,0%) de SUNDS, en los que se detectaron 45 mutaciones patógenas (20 RYR2 [44.5%, 14 nuevas], 11 KCNQ1 [24.5%, 4 nuevas], 6 KCNH2 [13.3%, 5 nuevas], 6 SCN5A [13.3%, 2 nuevas] y 2 KCNE2 [4.4%]).

Por otro lado, en condiciones normales y bajo estres, el sistema nervioso autónomo desempeña un papel crucial en el ajuste de la actividad eléctrica y mecánica cardíaca, especialmente a nivel de la función de los canales iónico cardíacos.

Es probable que algunas mutaciones del canal iónico cardíaco puedan contribuir a los SUNDS, pero es probable que requieran de un estímulo adecuado para provocar las SUNDS, por ejemplo, desequilibrios simpáticos / parasimpáticos. 

Por ejemplo, se estudiaron 14 casos de muerte cardíaca súbita provocada por el ejercicio en los que se encontraron tres nuevas mutaciones del gen del receptor de rianodina cardíaca (RyR2) en tres pacientes no relacionados. 

Además, otros autores informaron variantes raras de missense en los genes del síndrome de QT largo en 5 (15%) de 33 casos de muerte súbita inexplicable.

Durante un ataque SUNDS, la víctima con frecuencia desarrolla arritmias, espasmos musculares, disnea, falta de despertar a los estímulos y muerte súbita. 

Por lo tanto, el desequilibrio simpático-vagal ha sido propuesto como un contribuyente a SUNDS. 

Una enfermedad relacionada con SUNDS, es decir, el síndrome de Brugada, no se asocia con una alteración del control cardiovascular autónomo basal durante la vigilia en reposo y el sueño; sin embargo, durante el sueño REM, se asocia con la respiración alterada del sueño y aumentada actividad nerviosa parasimpática y disminución de la simpática. Estos trastornos pueden contribuir a la arritmia cardíaca en este síndrome.

Además, arritmia ventricular mediada por el vago también fue informada en un caso de síndrome de Brugada por otro grupo de investigadores. 

En contraste, sin embargo también se informó una menor actividad vagal en reposo durante la noche en pacientes tailandeses con síndrome de Brugada en comparación con los controles y  se sugirió que este desequilibrio simpaticovagal predispone a estos individuos a la arritmia cardíaca y la muerte nocturna

Sin embargo, el síndrome de Brugada se caracteriza por una anomalía en la conducción cardíaca que pueden resultar en muerte súbita, mientras que algunas víctimas de SUNDS son hombres previamente sanos sin ninguna anormalidad cardíaca conocida. 

Es probable que estos individuos aún tengan anomalías moleculares no identificadas.

Por lo tanto, las diferentes patologías en el síndrome de Brugada contra otros pacientes con SUNDS pueden subyacer a las diferencias aparentes informadas en la variabilidad autónoma en reposo. 

El control anómalo autonómico de la función cardíaca en individuos con un historial de PF de SUNDS y enfermedades relacionadas no se ha estudiado exhaustivamente, especialmente durante las pruebas de estrés.

Recientemente, estos autores mostraron que, en jóvenes varones sanos, estudiantes universitarios tailandeses, la localidad en la que crecieron se relacionaron directamente con sus respuestas autonómicas al estrés.

Los individuos de origen rural (en comparación con el central o urbano) disminuyeron su actividad simpática e incrementaron las respuestas parasimpáticas al frio y la carga salina. 

Estas respuestas alteradas podrían predisponer a los individuos rurales a una mayor incidencia de SUNDS; sin embargo, las diferencias diurnas en estas respuestas no han sido probadas. 

Además, los entornos perinatales y actuales, las dietas, los estilos de vida, la intensidad del trabajo y la genética contribuyen a la enfermedad cardiovascular y probablemente a SUNDS. 

La tasa de SUNDS es inicialmente alta después de que las personas en riesgo se mudan a otros países, por ejemplo, estudios de refugiados del sudeste asiático que viven en los Estados Unidos y trabajadores tailandeses que viven en Singapur.

Además, no hay informes del control autonómico de la función cardíaca (particularmente su variación diurna) en individuos sanos que tienen un historial de PF (en comparación con el negativo) de SUNDS y viven en el mismo lugar que su lugar de nacimiento. 

El presente estudio puso a prueba la hipótesis de que los hombres tailandeses con antecedentes positivos de SUNDS (PF) muestran respuestas anormales del sistema nervioso autónomo al estrés durante la noche. Este estudio utilizó técnicas estándar no invasivas para explorar los posibles antecedentes fisiológicos de SUNDS en los sujetos que vivían cerca de su lugar de nacimiento.

Los hombres sanos del noreste de Tailandia (20-49 años de edad) que vivían en la misma área rural se dividieron en dos grupos según su historial de SUNDS positivo (PF) o negativo familiar (NF1). 

Un segundo control incluyó a hombres tailandeses con un historial de NF de SUNDS de un área no endémica (NF2). 

Todos los datos se recopilaron a las 4: 00-6: 00 AM (noche) y 4: 00-6: 00 PM (durante el día). 

Los tres grupos mostraron disminuciones nocturnas en la presión arterial media, la frecuencia cardíaca y la glucosa en sangre. Además, todos los sujetos mostraron tolerancia a la glucosa y equilibrio electrolítico similares. 

Las respuestas taquicárdicas a una prueba escalonada de cuatro minutos fueron similares entre los grupos durante el día, pero las respuestas nocturnas fueron significativamente limitadas en el grupo PF en comparación con cualquiera de los grupos de control (aproximadamente 20 lpm menos). 

Las respuestas taquicárdicas a una prueba de presión en frío tendieron a disminuir más durante la noche en el PF en comparación con los grupos NF1 y NF2, pero la diferencia no fue significativa. 

Las respuestas de la presión arterial al ejercicio fueron similares entre los tres grupos durante la noche, mientras que en la NF2, las presiones arteriales medias diurnas aumentaron más que las de los otros grupos. 

Los datos actuales sugieren que los hombres tailandeses con un historial de PF de SUNDS muestran respuestas atenuadas del sistema nervioso simpático al estrés durante la noche, un factor potencial que puede desencadenar arritmias cardíacas y contribuir a SUNDS.

En conclusión, SUNDS es un trastorno significativo entre los hombres del sudeste asiático, incluidos los hombres del noreste de Tailandia. Aunque se han informado muchas causas posibles, que incluyen mutaciones genéticas, desequilibrio electrolítico, desequilibrio hormonal y trastorno autonómico, ningún factor único ha definido la patogenia de SUNDS. 

Anteriormente, los autores de este trabajo informaron que el área en la que vivía un sujeto era crítica para la respuesta autónoma anormal al estrés de un nuevo entorno. Este estudio indica además que, en los sujetos que aún viven en su lugar de nacimiento, el sujeto con PF mostró una respuesta nerviosa simpática atenuada al estrés durante la madrugada, el momento en que las muertes por SUNDS son más frecuentes.

La interpretación de este estudio tiene algunas limitaciones que deben tenerse en cuenta para estudios posteriores; por ejemplo no incluyó un índice directo de malnutrición, que se ha sugerido como un factor de riesgo para SUNDS.

Sin embargo, los datos sobre el índice de masa corporal y los exámenes médicos de los participantes sugieren que todos fueron en el rango del índice de masa corporal normal para su edad (18.5-25 kg / m2), y ninguno de ellos mostró signos evidentes de desnutrición en su historia y exámenes físicos. 

Los estudios futuros también deben monitorear el magnesio sérico (un importante contribuyente a la función cardíaca), el perfil genético, la electrocardiografía y la medida directa o indirecta de la actividad nerviosa autónoma.

Dadas las ubicaciones variadas y rurales de muchos de los sujetos , estas medidas estaban fuera del alcance de este estudio. Finalmente, se deben examinar las medidas directas de la función iónica cardíaca para comprender su contribución potencial a SUNDS.

* Mongkhonsiri P, Tong-Un T, Wyss JM, Roysommuti S. Blunted Nighttime Sympathetic Nervous System Response to Stress Among Thai Men with Positive Family History of Sudden Unexplained Nocturnal Death Syndrome. Int Heart J. 2019 Jan 25;60(1):55-62. doi: 10.1536/ihj.18-061. Epub 2018 Nov 20.

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