Amiloidosis por transtirretina
Un artículo de revisión que abordó el tema del diagnóstico y tratamiento de la miocardiopatía por amiloidosis relacionada con transtiretina, fue publicada en la edición de noviembre de 2020 del Clinical Cardiology*.
Los autores de EEUU introducen el tema manifestando que la amiloidosis relacionada con la transtiretina (TTR) (ATTR), una enfermedad rara e infradiagnosticada, afecta principalmente a los nervios cardíacos y periféricos y es mortal si no se trata a tiempo.
Principalmente sintetizada en el hígado, la TTR es una proteína que transporta vitamina A y tiroxina en el plasma y el líquido cefalorraquídeo. El mecanismo de transporte implica cuatro oligómeros que se unen entre sí para formar dos dímeros, que a su vez forman un tetrámero de TTR que contiene el sitio de unión de aquellas hormonas.
A través de la mutación genética o el envejecimiento de la proteína, la TTR puede tornarse inestables y se descompone en oligómeros, que se agregan en fibrillas insolubles llamadas amiloide TTR que se depositan en el espacio extracelular o en los tejidos, causando ATTR.
Según el tipo de proteína amiloide precursora y mal plegada, existen diferentes tipos de enfermedades amiloides desde ATTR hasta amiloidosis de cadenas ligeras (AL por sus siglas en inglés), que es causada por la agregación de cadenas ligeras de inmunoglobulinas producidas por células plasmáticas en la médula ósea. Dependiendo del tipo de proteína precursora, las diferentes proteínas amiloides se dirigen a diferentes sistemas de órganos, aunque los mecanismos exactos implicados en la orientación no se comprenden completamente.
La ATTR infiltra casi exclusivamente tejido cardíaco, nervios periféricos y nervios autónomos, pero ocasionalmente puede depositarse en el sistema digestivo y los riñones.
ATTR y AL son las causas más comunes de amiloidosis cardíaca. Cuando ATTR infiltra los tejidos cardíacos, el corazón se endurece y causa insuficiencia cardíaca con fracción de eyección conservada (HFpEF). Además, la miocardiopatía puede resultar de la toxicidad directa de las proteínas prefibrilares en ATTR, que interfieren con la contractilidad y relajación del corazón.
El diagnóstico de la miocardiopatía ATTR puede ser un desafío porque su presentación puede parecerse a los diagnósticos más comunes relacionados con el corazón, especialmente la insuficiencia cardíaca congestiva.
Dado que la miocardiopatía ATTR tiene un pronóstico grave y la mayoría de las muertes son causadas por problemas relacionados con el corazón, el reconocimiento y la derivación a un cardiólogo para el tratamiento son importantes ya que la sospecha temprana de miocardiopatía ATTR podría salvar la vida. Además, en los últimos años, las nuevas medidas de tratamiento y la sólida investigación científica y clínica ahora permiten un umbral más bajo para el diagnóstico si inicialmente no está claro.
Una vez considerada incurable con un pronóstico grave, la miocardiopatía ATTR ha visto el desarrollo de alternativas prometedoras para el diagnóstico y tratamiento precoz de la entidad, lo cual es altamente beneficioso debido a su alta tasa de mortalidad.
Por ejemplo, el diagnóstico de la miocardiopatía ATTR anteriormente requería una biopsia cardíaca, pero las nuevas modalidades, como la resonancia magnética cardíaca y las gammagrafías óseas con radionúclidos, son prometedoras para diagnosticar con precisión este tipo de miocardiopatía.
La investigación en curso y los ensayos clínicos se han centrado en identificar nuevos tratamientos que se dirigen principalmente a la formación de fibras amiloides inhibiendo la expresión del gen TTR, estabilizando el tetrámero de TTR, previniendo la agregación de oligómeros o afectando la degradación de las fibras amiloides.
En esta revisión, se describen los avances logrados en el diagnóstico y tratamiento de ATTR con el fin de aumentar la conciencia de la enfermedad y fomentar un umbral más bajo para la evaluación.
La revisión también destaca la necesidad de mejorar las pautas de detección, diagnóstico y tratamiento de la miocardiopatía devenida como consecuencia.
* Teng C, Li P, Bae JY, Pan S, Dixon RAF, Liu Q. Diagnosis and treatment of transthyretin-related amyloidosis cardiomyopathy. Clin Cardiol. 2020 Nov;43(11):1223-1231. doi: 10.1002/clc.23434. Epub 2020 Jul 29. PMID: 32725834; PMCID: PMC7661658.
