Amiodarona en pacientes con shock séptico y fibrilación auricular de nueva aparición
Un artículo de revisión de investigadores rumanos que analizó el rol de la amiodarona indicada en pacientes que cursan con shock séptico y fibrilación auricular (FA) de reciente comienzo, fue publicado el 2 de septiembre de 2024 en Medicina de Kaunas*.
Esta publicación dará lugar a la NOTICIA DEL DÍA de hoy.
Introduciéndose en el tema, los autores sostienen que mantener la frecuencia cardíaca dentro de límites fisiológicos es un aspecto crucial del manejo del shock séptico en pacientes hospitalizados en la unidad de cuidados intensivos.
Este enfoque en la regulación de la frecuencia cardíaca puede mejorar los resultados de supervivencia a mediano y largo plazo.
A pesar de varios estudios que exploraron tratamientos óptimos para mantener la frecuencia cardíaca dentro de los límites fisiológicos para pacientes con shock séptico, aún no se ha llegado a un consenso.
Los medicamentos tradicionales como los betabloqueantes y los bloqueadores de los canales de calcio, comúnmente utilizados para restablecer el ritmo cardíaco normal, en pacientes con fibrilación auricular y shock séptico, deben evitarse debido a sus efectos negativos sobre el inotropismo y la presión arterial.
Asimismo, un medicamento alternativo, la amiodarona, puede controlar eficazmente la frecuencia cardíaca con menos efectos secundarios sobre el inotropismo y la hemodinámica.
Las respuestas del sistema inmunológico a la infección se manifiestan como sepsis y choque séptico, que potencialmente conducen a disfunción orgánica múltiple.
Las tasas de mortalidad por sepsis y choque séptico son del 20,8% en las unidades de cuidados intensivos y del 24,9% en otros departamentos.
Entre los pacientes dados de alta que cursaron con un diagnóstico de choque séptico, el 58,3% sucumbió a la afección a posteriori.
En particular, los pacientes hospitalizados en la unidad de cuidados intensivos y los pacientes que permanecieron en el hospital durante más de seis días enfrentaron tasas de mortalidad significativamente más altas después del alta.
Después del inicio del choque séptico y una respuesta inmune exagerada, un aumento de catecolaminas desencadena cambios patológicos como los siguientes: taquicardia sostenida, rigidez cardíaca, acortamiento de la fase diastólica, disminución de la fracción de eyección y reducción del volumen vascular en etapas avanzadas.
Por otro lado, la sepsis puede causar arritmias cardíacas, siendo la fibrilación auricular la más común.
Se estima que aproximadamente el 50% de los pacientes diagnosticados con sepsis experimentan episodios recurrentes de fibrilación auricular durante el primer año.
Durante los primeros tres días de hospitalización en la unidad de cuidados intensivos, los pacientes sépticos tienen seis veces más probabilidades de desarrollar FA.
Aquellos con sepsis que desarrollaron fibrilación auricular tuvieron un riesgo tres veces mayor de accidente cerebrovascular isquémico en comparación con los pacientes sépticos sin la arritmia.
La prevalencia de sepsis asociada con el desarrollo de fibrilación auricular varía de 2% a 26%, con una prevalencia de más del 40% en pacientes con choque séptico.
La mayor prevalencia de fibrilación auricular se ha observado en pacientes sépticos que son mayores y tienen múltiples comorbilidades cardiovasculares.
El mecanismo exacto por el cual la sepsis y el choque séptico conducen a la aparición o desenmascaramiento de la fibrilación auricular no se entiende completamente, pero los estudios han demostrado un aumento de la proteína C reactiva antes del inicio de la fibrilación auricular, lo que indica una estrecha relación entre la inflamación, la sepsis y la FA.
En otro orden, la amiodarona es un fármaco que se puede utilizar para controlar las arritmias supraventriculares mediante el bloqueo de los canales de calcio y los receptores β, y que también tiene un efecto neuroprotector.
Se considera eficaz para atacar el mecanismo patológico de la taquicardia inducida por sepsis o choque séptico, y se han notificado algunos casos de amiodarona que causan inestabilidad de la presión arterial, a diferencia de los betabloqueantes, que pueden causar hipotensión.
La amiodarona también se utiliza para restablecer el ritmo sinusal en pacientes sépticos con fibrilación auricular, con efectos adversos limitados sobre el sistema cardiovascular.
Esta revisión narrativa tuvo como objetivo evaluar si la administración de amiodarona era la forma más segura de controlar la frecuencia cardíaca en pacientes con shock séptico, destacando los datos más recientes sobre la restauración del ritmo sinusal.
Debido a los datos limitados sobre la dosificación de amiodarona, los métodos de administración, el tiempo hasta la cardioversión y las tasas de recurrencia de la arritmia, este artículo planteó un desafío para futuras investigaciones en este campo.
En síntesis, la fibrilación auricular de nueva aparición (NOAF por sus siglas en inglés de new-onset atrial fibrillation) es una afección cardíaca común que se observa a menudo en las unidades de cuidados intensivos.
Cuando se utiliza amiodarona para tratar esta afección, ya sea para mantener el ritmo sinusal después de una cardioversión eléctrica o para controlar la frecuencia cardíaca, pueden surgir complicaciones cuando existe una patología sistémica.
Esta última puede provocar una disminución del gasto cardíaco y de la presión arterial, lo que dificulta el tratamiento de la NOAF y el choque séptico.
Existe una investigación internacional limitada sobre la coexistencia de NOAF y el choque séptico, lo que dificulta determinar el curso óptimo del tratamiento.
Si bien la amiodarona no es la opción principal de fármaco antiarrítmico para pacientes en choque séptico, puede considerarse para aquellos con problemas cardíacos subyacentes.
Este artículo tuvo como objetivo investigar la seguridad de la administración de amiodarona a pacientes con choque séptico y explorar si otro fármaco antiarrítmico pudo ser más eficaz, especialmente considerando las afecciones cardíacas que pudieran tener los pacientes.
Para escribir este artículo, se buscó en bases de datos electrónicas estudios en los que los autores usaran amiodarona y otros medicamentos para el control de la frecuencia cardíaca o la restauración del ritmo sinusal.
Los estudios revisados demostraron que para los pacientes con shock séptico y NOAF junto con una afección cardíaca preexistente como una aurícula izquierda dilatada, el uso de amiodarona pudo proporcionar mayores beneficios en comparación con otros fármacos antiarrítmicos.
Para los pacientes con NOAF y shock séptico sin enfermedad cardíaca subyacente, se encontró en cambio que el uso inicial de propafenona fue ventajoso.
Sin embargo, surgió un desafío al decidir entre el control del ritmo o de la frecuencia cardíaca utilizando varias clases de fármacos.
Desafortunadamente, hay literatura limitada disponible sobre este escenario específico.
La prevalencia de NOAF varíó entre los grupos de pacientes con sepsis, y se observaron tasas más altas en pacientes con shock séptico.
La ecocardiografía puede ayudar a guiar el manejo de NOAF en shock séptico al monitorear la recuperación de la función auricular después de la cardioversión.
Los parámetros funcionales bidimensionales de la AI y Doppler fueron importantes para evaluar el riesgo de recurrencia de la arritmia.
Específicamente, una fracción de eyección de la aurícula izquierda (AI-EF) de >44% y una integral de velocidad de onda-tiempo (Avti) de >8,7 cm después de la cardioversión indicaron mantenimiento del ritmo sinusal.
Por lo tanto, la ecocardiografía pudo ayudar a tomar decisiones sobre si se debió seguir una estrategia de control del ritmo o de la frecuencia en estos pacientes.
En un estudio de 209 pacientes, M. Balik et al. demostraron el papel significativo de la ecocardiografía en la predicción de resultados para pacientes con arritmia supraventricular de nuevo diagnóstico y shock séptico.
Entre los pacientes del estudio, el 64,1% experimentaron al menos una recurrencia de arritmia supraventricular después de la cardioversión farmacológica.
Al utilizar la ecocardiografía 4 h después de la cardioversión, se encontró que una FE-AI <38,4% y Avti ≤6,8 cm fueron predictivos de recurrencia de la arritmia.
Por otro lado, un ritmo sinusal sostenido se asoció con una FE-AI >44% y Avti >8,65 cm, y estos marcadores mostraron una relación inversa con el número de recurrencias.
Factores como el diámetro telesistólico auricular izquierdo agrandado al inicio de la arritmia y la mayor presión sistólica de la arteria pulmonar a las 4 h también se consideraron predictores de recurrencias múltiples.
La observación de efectos secundarios de los fármacos antiarrítmicos, así como la recurrencia de arritmias, resaltó cada vez más la incertidumbre entre elegir el control del ritmo o el control de la frecuencia.
La evidencia actual sugirió una mejor eficacia para el control de la frecuencia cardíaca en combinación con una anticoagulación efectiva, pero no se debió pasar por alto el control del ritmo.
Tanto el estudio prospectivo, aleatorizado y controlado doble ciego como el análisis post-hoc de 209 pacientes demostraron que la propafenona logró un control del ritmo mejor y más rápido en comparación con la amiodarona en pacientes con shock séptico con una aurícula izquierda no dilatada.
La ecocardiografía es ahora la modalidad de imagen preferida para investigar pacientes hemodinámicamente inestables en la UCI, y juega un papel crucial para decidir sobre la medicación antiarrítmica apropiada.
El pronóstico de los pacientes con shock séptico está estrechamente relacionado con la función diastólica del ventrículo izquierdo, que puede evaluarse mediante una evaluación ecocardiográfica de la aurícula izquierda.
Esta evaluación integral contribuye a la decisión de controlar el ritmo y restaurar la sístole auricular, o controlar la frecuencia.
A pesar de una alta incidencia de pacientes con shock séptico con NOAF, hay una falta de estudios que examinen los predictores de cardioversión en esta población.
Los datos de expertos sobre los factores de riesgo de aparición de fibrilación auricular en pacientes de la UCI fueron limitados.
La necesidad de catecolaminas y medicamentos inotrópicos positivos, comúnmente utilizados en pacientes con shock séptico avanzado, puntuaciones altas en el índice de gravedad de la enfermedad y sepsis, fueron factores de riesgo primarios.
Además, la enfermedad cardiovascular, los desequilibrios electrolíticos, los marcadores inflamatorios elevados, la edad avanzada, la hipoxia y la presión venosa central alta fueron factores de riesgo significativos que no debieron pasarse por alto.
A pesar de que la fibrilación auricular no fuera un diagnóstico nuevo, se demostró que fue un factor de riesgo independiente de mortalidad en cuidados intensivos.
A la hora de elegir entre controlar el ritmo o la frecuencia, la literatura carece de datos claros sobre qué perspectiva es preferible.
Sin embargo, para pacientes con NOAF y una aurícula izquierda dilatada, se prefiere la amiodarona.
No obstante, la amiodarona tiene efectos secundarios significativos, como lo indican varios estudios, y el uso de amiodarona en pacientes con shock séptico debe considerarse solo si no se dispone de propafenona y el paciente no tiene otras patologías cardíacas asociadas (p. ej., una aurícula izquierda dilatada).
En pacientes con enfermedades graves, incluidos aquellos con shock séptico que no responden a la reanimación con líquidos y requieren apoyo vasopresor, no se ha estudiado a fondo el uso de fármacos antiarrítmicos de clase 1C como la propafenona.
Los informes de casos limitados sugieren que puede haber efectos adversos relacionados con la cardiotoxicidad, pero faltan pruebas.
Las comparaciones entre propafenona, amiodarona y metoprolol en pacientes con shock séptico son escasas en la literatura.
Los estudios que examinan el control de la frecuencia cardíaca en pacientes con NOAF gravemente enfermos han comparado los efectos de la amiodarona con los medicamentos digitálicos.
Un estudio publicado en 2022 encontró que la amiodarona redujo la frecuencia cardíaca a <110 l/min en 2 h, más rápido que los digitálicos, con un mejor mantenimiento del ritmo sinusal en las primeras 24 h de tratamiento.
Sin embargo, los pacientes que recibieron amiodarona experimentaron más episodios de bradicardia (7,7% frente a 3,4%) y una mayor necesidad de noradrenalina (23,9% frente a 12%).
El uso de amiodarona como tratamiento de primera línea para pacientes con shock séptico sigue siendo incierto, especialmente considerando la necesidad frecuente de noradrenalina en estos casos.
El estudio de 2022 sugirió que la amiodarona pudo exacerbar la necesidad de noradrenalina, empeorando potencialmente los resultados de los pacientes.
La medicación óptima para el control de la frecuencia cardíaca en estos pacientes sigue siendo un tema de debate, sin recomendaciones claras proporcionadas en las guías de 2020 para el manejo de la insuficiencia cardíaca aguda de la Sociedad Europea de Cardiología.
Diversos estudios mostraron los efectos significativos tanto de la amiodarona como de la propafenona en la restauración del ritmo sinusal, dependiendo de la patología cardíaca subyacente.
En pacientes con una aurícula izquierda dilatada, se descubrió que la amiodarona intravenosa proporcionaba un mejor control del ritmo hasta que se producía la cardioversión, pero con una mayor tasa de recurrencia en esta categoría de pacientes.
Por el contrario, en pacientes sin una aurícula izquierda dilatada, se demostró que la propafenona oral lograba la cardioversión 3,7 h más rápido que la amiodarona (6,4 h), con menores tasas de recurrencia (52%).
En cuanto a la dosis de medicación antiarrítmica administrada, particularmente en el caso de la amiodarona, se correlaciona directamente con la necesidad de tratamiento antiarrítmico continuado en el domicilio.
Cuanto mayor sea la dosis de amiodarona administrada en la UCI, mayor será la probabilidad de requerir medicación continuada tras el alta.
Un estudio de 239 pacientes también reveló que la dosis intravenosa de amiodarona administrada en la UCI fue un factor independiente asociado con una duración prolongada de la hospitalización.
A pesar de ser una piedra angular en el tratamiento de las arritmias, la amiodarona no fue el fármaco más utilizado para la NOAF que se produce en la sepsis, como lo indica un estudio de 2016.
Los bloqueadores de los canales de calcio ocuparon el primer lugar en cuanto a uso, y el grupo de pacientes que recibió este medicamento también mostró la tasa de mortalidad más alta.
El grupo que recibió betabloqueantes tuvo la tasa de mortalidad más baja, y el grupo de amiodarona ocupó el segundo lugar.
En el caso de la NOAC, una de las estrategias de tratamiento recomendadas fue la cardioversión eléctrica.
Después del procedimiento, se recomiendan medicamentos antiarrítmicos para mantener el ritmo sinusal.
Sin embargo, existen datos limitados en la literatura sobre las prácticas recomendadas para el uso de antiarrítmicos.
Un estudio publicado en 2024, realizado durante un período de 5 años (2015-2020) con una muestra de 223 pacientes, mostró que la amiodarona fue el principal antiarrítmico recomendado después de la cardioversión eléctrica, con sotalol y flecainida (36,5% frente a 27,8% y 1,3%, respectivamente) en segundo lugar.
Curiosamente, para el 35,2% de los pacientes, no se recomendó ningún antiarrítmico.
La amiodarona se ha convertido en el antiarrítmico más recomendado en los últimos 40 años.
La amiodarona y el sotalol han demostrado una eficacia similar y para los pacientes que no recibieron terapia antiarrítmica, su mantenimiento del ritmo sinusal a los 12 meses después de la cardioversión eléctrica fue comparable al de los grupos de amiodarona y sotalol.
Al considerar la capacidad de la amiodarona para restaurar el ritmo sinusal en pacientes con fibrilación auricular no valvular, un metaanálisis de 13 ensayos aleatorizados demostró la superioridad de la amiodarona sobre un placebo, pero con una eficacia reducida en comparación con los medicamentos antiarrítmicos de clase I.
Dentro de las primeras 8 h, la administración de amiodarona es menos efectiva que la medicación de clase I para restaurar el ritmo sinusal, pero 24 h después de la administración, la eficacia de los dos fue similar.
A pesar de su eficacia antiarrítmica, tanto la administración intravenosa como la oral de amiodarona pueden provocar efectos adversos graves.
En un estudio publicado en 2022 se informó del caso de un paciente de 70 años que experimentó hipotensión refractaria asociada a insuficiencia renal y hepatitis aguda después de la administración intravenosa de amiodarona.
Se sabe que la amiodarona tiene una alta toxicidad hepática, tiroidea, renal, pulmonar, ocular y tegumentaria.
Todos estos riesgos deben considerarse cuidadosamente antes de administrar este fármaco antiarrítmico.
El objetivo de la farmacoterapia es reducir la morbilidad y prevenir complicaciones.
Otro problema importante al que se enfrentan los médicos de cuidados intensivos es el mayor riesgo de complicaciones asociadas con el catéter venoso al que están expuestos los pacientes de esta categoría, junto con un balance riesgo-beneficio poco claro para la administración de anticoagulantes.
Un estudio de cohorte retrospectivo basado en datos administrativos encontró un aumento significativo en el riesgo de sangrado en pacientes sépticos con NOAF que fueron tratados con anticoagulantes parenterales.
En conclusión, resumiendo varios estudios, se demuestra que el seguimiento de los pacientes sometidos a cardioversión medicamentosa contribuye a la terapia de la disfunción diastólica y tiene un impacto positivo en la mortalidad.
Una complicación frecuente y potencialmente mortal es la NOAF, que se presenta en uno de cada siete pacientes con sepsis, y su incidencia aumenta entre los pacientes con shock séptico.
Se necesitan más estudios para aclarar la mejor estrategia de manejo de los pacientes con shock séptico y NOAF, considerando tanto la patología aguda como la enfermedad de base del paciente.
Hasta entonces, cada médico debe decidir si controlar el ritmo o la frecuencia administrando diferentes clases de tratamiento antiarrítmico.
Además de estos datos, en pacientes sin otras patologías cardíacas subyacentes se debe considerar la propafenona o, si la situación lo permite, el uso de cardioversión eléctrica en lugar de amiodarona.
* Oprea A, Marina V, Ciobotaru OR, Popescu CM. Evaluation of Amiodarone Administration in Patients with New-Onset Atrial Fibrillation in Septic Shock. Medicina (Kaunas). 2024 Sep 2;60(9):1436. doi: 10.3390/medicina60091436. PMID: 39336476; PMCID: PMC11433886.
