Amiodarona y enfermedad de Chagas

En agosto de 2018 fue publicado en la Revista PLoS Neglected Tropical Diseases una revisión sistemática y un metaanálisis de datos de pacientes individuales acerca del uso de amiodarona para el tratamiento de arritmias en pacientes con enfermedad de Chagas*.

Este artículo será comentado en la NOTICIA DEL DÍA.

Prologan los autores al inicio del texto que la enfermedad de Chagas, también conocida como tripanosomiasis americana, es un importante problema de salud pública en América Latina y sigue siendo una causa importante de morbilidad y mortalidad,.

Recientemente, se ha convertido en un problema de salud en áreas como Europa, América del Norte, Japón y Australia, especialmente debido a la inmigración de áreas endémicas a países desarrollados.

Alrededor de 6 a 8 millones de personas se ven afectadas en todo el mundo, y menos del 1% de las personas infectadas tienen acceso a un diagnóstico y tratamiento adecuados.

El curso clínico de la enfermedad es extremadamente variable, y aunque muchas personas permanecen asintomáticas durante períodos prolongados, aproximadamente el 30% de las personas infectadas desarrollan miocardiopatía chagásica.

Las complicaciones cardíacas resultan en la remodelación de la matriz de colágeno cardíaco y la fibrosis subsiguiente, lo que lleva a un aumento de la rigidez miocárdica, disfunción sistólica y diastólica y, en última instancia, una miocardiopatía severa dilatada asociada con arritmias ventriculares.

Dado que la terapia tripanocida con benznidazol en pacientes con miocardiopatía chagásica establecida no ha demostrado reducir el deterioro clínico cardíaco en los ensayos clínicos, el tratamiento de la insuficiencia cardíaca y las arritmias se convirtió en la principal estrategia terapéutica para frenar la evolución de la enfermedad.

A pesar de la falta de datos sólidos basados ​​en evidencia sobre la enfermedad de Chagas, la terapia generalmente debe instituirse extrapolando las directrices para el tratamiento de pacientes con insuficiencia cardíaca, incluida la inhibición neurohumoral, la terapia de resincronización y el cardiodesfibrilador implantable.

Sin embargo, esta alternativa no está disponible para las poblaciones de bajos ingresos, como las afectadas por la enfermedad de Chagas. Los estudios han demostrado que la amiodarona puede mejorar la supervivencia en pacientes con alto riesgo de muerte arrítmica; por lo tanto, se ha recomendado como el tratamiento de elección para todos los pacientes con taquicardia ventricular sostenida, y para aquellos con taquicardia ventricular no sostenida y disfunción miocárdica.

En un reciente metaanálisis de prevención primaria (17 estudios, 8383 participantes) citado por los autores, la amiodarona redujo la muerte súbita, la mortalidad cardíaca y la mortalidad por todas las causas; sin embargo, los pacientes de Chagas no fueron incluidos.

Asimismo, la amiodarona se asoció con un aumento de los efectos adversos, tanto hipotiroidismo o hipertiroidismo como con fibrosis pulmonar, y un mayor riesgo de interrupción del tratamiento en comparación con el placebo.

Debido a la falta de evidencia directa con respecto a los beneficios y riesgos del uso de amiodarona en pacientes de Chagas, la evidencia de pacientes con otras cardiopatías a menudo se usa y se extrapola a los pacientes con enfermedad de Chagas para la toma de decisiones.

Sin embargo, hay algunas particularidades del efecto de la amiodarona sobre la enfermedad de Chagas; por ejemplo, hay algunas pruebas de que también tiene actividad anti-T cruzi, que altera la homeostasis del Ca2 + y bloqueo de la oxidoscualeno ciclasa en el parásito, causando daños ultraestructurales .

Solo pequeños estudios han evaluado los efectos de la amiodarona específicamente en la enfermedad de Chagas, principalmente publicados en portugués y español, y no está claro si el efecto estimado es similar al de la población general.

Por lo tanto, el objetivo de los autores fue realizar una revisión sistemática del efecto de la amiodarona en pacientes con enfermedad de Chagas, para proporcionar una estimación más precisa de su efecto en esta población e identificar sus posibles beneficios y daños.

Para ello se realizaron búsquedas en MEDLINE, Embase y LILACS hasta enero de 2018. Se incluyeron los datos de los estudios aleatorios y observacionales que evaluaron el uso de amiodarona en la miocardiopatía chagásica.

Dos revisores seleccionaron los estudios, extrajeron los datos y evaluaron el riesgo de sesgo. Se accedió a la calidad general de la evidencia mediante la evaluación, el desarrollo y la evaluación de la calificación de las recomendaciones (GRADE).

Se incluyeron 9 estudios (3 estudios before-after, 5 series de casos y 1 ensayo controlado aleatorio). Dos estudios con un total de 38 pacientes tenían el conjunto de datos completo, lo que permite el análisis de datos de pacientes individuales (DPI).

En Holter de 24 horas, la amiodarona redujo el número de episodios de taquicardia ventricular en 99.9% (95% CI 99.8% -100%), latidos prematuros ventriculares en 93.1% (95% CI 82% -97.4%) y la incidencia de duplas ventriculares en 79% (RR 0,21; IC del 95%: 0,11 a 0,39).

Los estudios no incluidos en el análisis de DPI demostraron una reducción de los latidos prematuros ventriculares (5 estudios), taquicardia ventricular (6 estudios) y pareados ventriculares (1 estudio).

Se combinó la incidencia de efectos secundarios adversos con el metaanálisis de efectos aleatorios; la amiodarona se asoció con microdepositos corneales (61,1%, IC 95% 19.0-91.3, 5 estudios), eventos gastrointestinales (16.1%, IC 95% 6.61-34.2, 3 estudios), bradicardia sinusal (12.7%, 95% IC 3.71-35.5 , 6 estudios), eventos dermatológicos (10,6%, IC 95% 4.77-21.9, 3 estudios) y discontinuación de fármacos (7.68%, IC 95% 4.17-13.7, 5 estudios).

La calidad de la evidencia varió de moderada a muy baja.

En conclusión, la amiodarona es eficaz para reducir las arritmias ventriculares, pero no hay evidencia de criterios de valoración duros (muerte súbita, hospitalización). Si bien los hallazgos respaldan el uso de amiodarona, es importante equilibrar los beneficios y los daños potenciales a nivel individual para la toma de decisiones.

* Stein C, Migliavaca CB, Colpani V, da Rosa PR, Sganzerla D, Giordani NE, Miguel SRPS, Cruz LN, Polanczyk CA, Ribeiro ALP, Falavigna M. Amiodarone for arrhythmia in patients with Chagas disease: A systematic review and individualpatient data meta-analysis. PLoS Negl Trop Dis. 2018 Aug 20;12(8):e0006742. doi: 10.1371/journal.pntd.0006742. eCollection 2018 Aug.