Anestesiología de pacientes con síndrome de Brugada
En la edición julio / septiembre de 2023 del Saudi Journal of Anesthesia, investigadores pertenecientes a varios Servicios de Anestesiología italianos publicaron una revisión sistemática que se ocupó del manejo anestesiológico de pacientes con síndrome de Brugada*.
Para introducir el tema, los autores señalan que el síndrome de Brugada (SBr) se describió por primera vez en 1992 como una afección que causa muerte cardíaca súbita o taquiarritmias ventriculares.
Tiene una prevalencia estimada de cinco casos por cada 10.000 habitantes.
La edad media de los pacientes en el momento del diagnóstico suele rondar los 40 a 45 años, y hay predominio del sexo masculino en el 80% de los casos.
La presencia subyacente de SBr se diagnostica en el 4% de todos los casos de muerte súbita, y hasta el 20% de estas muertes ocurren en pacientes sin defectos cardíacos estructurales.
Se han informado mutaciones genéticas en familias afectadas por BrS.
A menudo hay antecedentes de síncope o muerte súbita en miembros de la familia.
Hasta la fecha, se han informado más de 500 mutaciones asociadas con BrS en hasta 25 genes que codifican canales de sodio, potasio o calcio, o proteínas necesarias para el funcionamiento adecuado de dichos canales.
El síndrome tiene características electrocardiográficas distintivas de bloqueo de rama derecha (BRD), elevación característica del segmento ST en las derivaciones V1 a V3 y un intervalo QT normal.
Por definición, los pacientes identificados con SBr no tienen enfermedad cardíaca estructural en la ecocardiografía.
Otros estudios han aclarado que el BrS es un trastorno genético autosómico dominante con penetrancia incompleta que afecta a los canales iónicos del sistema de conducción cardíaco.
Los autores de la revisión admiten que es posible diferenciar tres tipos de SBr., según la configuración de la elevación del segmento ST, opinión que confronta con otras que solo admiten dos tipos electrocardiográficos.
La diferenciación con el BRD típico suele ser evidente en las derivaciones precordiales laterales porque en los pacientes con BrS hay ausencia de la onda S ensanchada (que suele observarse en el BRD debido a un retraso en la conducción terminal).
Varios fármacos utilizados habitualmente en la práctica de la anestesia clínica pueden tener efectos proarrítmicos e interacciones en el SBr.
Esto puede ocurrir durante la administración de anestesia o en la estancia en la unidad de cuidados intensivos (UCI).
Entre los diversos fármacos utilizados en anestesia y en la UCI, los anestésicos locales y el propofol se consideran fuertes desencadenantes de la aparición de eventos arrítmicos en pacientes con SBr.
Por esta razón, y por el riesgo inherente de muerte súbita perioperatoria/arritmias malignas, el SBr es un desafío importante durante la anestesia y el manejo de la UCI.
Sin embargo, la literatura sobre las preocupaciones anestesiológicas en el tratamiento de pacientes con SBr es escasa y fragmentaria, con datos contradictorios sobre varios fármacos, como el propofol, que se administran comúnmente en el quirófano o la UCI.
Por lo tanto, los autores realizaron una revisión sistemática con el objetivo de brindar una imagen más amplia de los enfoques farmacológicos informados en los entornos de anestesia y UCI para pacientes diagnosticados con SBr.
El síndrome de Brugada (SBr) es un importante factor de riesgo de muerte súbita cardíaca y taquiarritmias ventriculares.
Varios fármacos están contraindicados en pacientes con SBr, incluidos algunos fármacos que se administran habitualmente durante la anestesia o en el período perioperatorio; sin embargo, todavía hay escasez de evidencia sobre el BrS y los fármacos anestésicos comunes.
Se realizó una búsqueda sistemática de literatura (PubMed, actualizada el 10 de octubre de 2022), que incluyó todos los estudios que informan sobre el tratamiento farmacológico de pacientes con SBr durante la anestesia o cuidados intensivos, con un enfoque específico en los efectos proarrítmicos y las posibles interacciones farmacológicas en el contexto del SBr.
La búsqueda reveló 44 artículos relevantes, aunque sólo tres estudios originales.
Se identificaron dos estudios controlados aleatorizados, uno comparó propofol y etomidato para la inducción de anestesia general y otro investigó lidocaína con o sin epinefrina para anestesia local;
También hubo un estudio prospectivo sin grupo de control.
Los otros estudios fueron series de casos (n = 5, para un total de 19 pacientes) o informes de casos (n = 36).
Se reportan datos sobre una población total de 199 pacientes que fueron sometidos a anestesia general o local.
Ninguno de los estudios evaluó a pacientes con SBr en la unidad de cuidados intensivos (UCI).
Se encontró que los estudios centrados en el tratamiento farmacológico de pacientes con SBr sometidos a anestesia general o local eran en general de mala calidad.
Sin embargo, parece que el propofol se puede utilizar de forma segura, sin aumentar los episodios arrítmicos.
La anestesia regional es posible y podría preferirse la lidocaína a los anestésicos locales de acción más prolongada.
A manera de síntesis, se realizó una revisión sistemática con el objetivo de resumir la literatura sobre los efectos farmacológicos de los fármacos comúnmente utilizados en anestesia y cuidados intensivos en pacientes con SBr.
La práctica anestesiológica en este grupo de pacientes de alto riesgo parecería basarse en una experiencia anecdótica.
Aunque es poco común, el SBr se puede encontrar en todo el mundo y los médicos pueden tratarlo no solo en los centros de referencia cardiológicos sino también en los departamentos de emergencia y en cirugía electiva.
En esta revisión sistemática, se intentó recopilar información y aclarar si algún fármaco de particular interés para anestesiólogos y médicos de UCI se asocia con efectos secundarios en pacientes con SBr.
La búsqueda arrojó solo tres estudios prospectivos (dos de ellos ECA), con una inscripción de 144 pacientes y otros 55 pacientes descritos en informes/series de casos.
Estas cifras ya resaltan la escasez de datos de alta calidad en esta población de pacientes.
Sedantes
El propofol es un fármaco anestésico de uso común y se ha demostrado repetidamente que tiene un efecto proarritmogénico en pacientes con SBr en adultos.
El propofol puede inducir aumentos del ST similares al BrS y se ha sospechado la relación entre los cambios en el ECG y el síndrome de infusión de propofol.
Entre los tres estudios prospectivos recuperados en esta revisión sistemática, dos se centraron en la seguridad del propofol; en última instancia, ambos estudios concluyeron que el uso de propofol es seguro.
Teniendo en cuenta los resultados de las series de casos/informes, el propofol indujo cambios en el ECG en casi la mitad de la población, incluidas arritmias potencialmente mortales (taquiarritmias y paro cardíaco), al igual que los barbitúricos.
Sin embargo, se administraron midazolam y diazepam a 18 pacientes, sin informes de arritmias, lo que sugiere que las benzodiazepinas pueden ser una opción más segura cuando no están contraindicadas.
Investigaciones recientes han encontrado efectivamente una menor incidencia de arritmias ventriculares después de una dosis única de propofol tanto en una cohorte no seleccionada como en adultos con SBr.
Los autores consideran que los hallazgos de Ciconte et al. , generado durante un estudio electrofisiológico con mapeo, debería respaldar la seguridad del propofol y su potencial para mitigar algunas características del SBr.
También han surgido preocupaciones sobre el uso de agentes anestésicos volátiles.
El uso de isoflurano y halotano se han asociado con un aumento y disminución significativos del intervalo QT, respectivamente.
El sevoflurano podría ser el anestésico volátil preferido y en los estudios seleccionados en la búsqueda sistemática no hubo indicios de daño al usarlo.
El antagonismo del bloqueo neuromuscular con neostigmina y atropina se ha relacionado con una elevación de los segmentos ST en el ECG, aunque hay informes de que el suxametonio intravenoso o la neostigmina con glicopirrolato no causaron ninguna arritmia cardíaca detectable en pacientes con SBr.
Sugammadex para la reversión de la parálisis puede verse favorecida sobre estos agentes porque, en teoría, no debería tener ningún efecto detectable en los canales.
Anestésicos locales
Debido a su bloqueo de los canales de sodio, se ha planteado la hipótesis de que los anestésicos locales pueden exacerbar los cambios del ECG en pacientes con SBr.
En este sentido, la adición de epinefrina a la solución que contiene un anestésico local podría considerarse un riesgo para el potencial arritmogénico de la epinefrina.
Uno de los dos ECA realizados en pacientes con SBr, y encontrados en la búsqueda sistemática, estudió los efectos de la lidocaína sola versus una solución que contiene epinefrina en una población de 28 pacientes.
En particular, ningún paciente de ninguno de los grupos experimentó episodios de arritmias sostenidas y, de los 11 pacientes con un desfibrilador automático implantable, ninguno experimentó una descarga.
No obstante, el agente anestésico local debe seleccionarse cuidadosamente y parece razonable reducir la dosis tanto como sea posible para disminuir la adsorción sistémica del anestésico local.
En los 36 informes de casos, 19 pacientes recibieron anestésicos locales.
En esta pequeña población, ninguno de los seis pacientes con SBr que recibieron lidocaína tuvo cambios en el ECG, lo que respalda su seguridad; por el contrario, se detectaron cambios en el ECG en un número variable de pacientes con SBr que recibieron otros anestésicos locales.
En particular, seis de los 10 pacientes que recibieron bupivacaína mostraron cambios en el ECG.
Los agentes de acción y desaparición rápida, como la lidocaína, probablemente sean más seguros que aquellos con una vida media más larga y que se unen a los canales de sodio, como la bupivacaína, la ropivacaína y la levobupivacaína, cuyo uso sigue siendo controvertido en pacientes con SBr.
La bupivacaína ralentiza la conducción y prolonga el período refractario ventricular, provocando depresión durante la fase rápida de despolarización.
El uso de una infusión epidural de bupivacaína se ha relacionado con la aparición de un ECG tipo Brugada; sin embargo, se ha descrito la anestesia espinal de inyección única con bupivacaína al 0,5 % sin producir eventos.
La ropivacaína, utilizada para un bloqueo paravertebral, se ha relacionado con la aparición de arritmias graves.
Desde un punto de vista general, además de la monitorización estándar que depende de las comorbilidades y el estado clínico del paciente, es fundamental tener un desfibrilador externo a mano en el quirófano cuando se administra anestesia a un paciente con SBr.
Algunos autores han sugerido el uso rutinario de monitorización invasiva de la presión arterial, así como ECG de derivaciones múltiples y análisis del segmento ST.
Dado que los pacientes con un desfibrilador automático implantable idealmente deberían apagarlo antes de la operación para evitar una activación inapropiada. mediante diatermia monopolar, se deben aplicar electrodos de desfibrilador externo y permanecer allí hasta que el desfibrilador automático implantable pueda reactivarse en el posoperatorio.
Se ha demostrado que el bloqueo beta-adrenérgico y la estimulación de los receptores alfa exacerban los cambios del segmento ST en el SBr.
Asimismo, en pacientes con SBr, los cambios del segmento ST pueden resolverse con agonistas beta o alfa bloqueo, y se debe considerar una infusión de isoproterenol si los cambios del segmento ST aparecen en ausencia de arritmias.
En casos de aumento del tono vagal y bradicardia, se ha sugerido administrar atropina y efedrina.
Como conclusiones esta revisión sistemática destaca la escasez de datos de alta calidad sobre el tratamiento farmacológico adecuado de los pacientes con SBr sometidos a anestesia y/o ingresados en la UCI.
Teniendo en cuenta la prevalencia del síndrome, es importante comprender mejor la seguridad de los medicamentos comúnmente utilizados para la anestesia y/o el manejo en la UCI.
Si bien sería ideal realizar ECA en este contexto, una opción alternativa podría ser el uso de registros grandes.
Hasta ahora, la evidencia sugiere que el propofol puede usarse de manera segura como anestesia en pacientes con SBr, aunque las benzodiazepinas pueden ser incluso más seguras.
La lidocaína parece segura incluso cuando se usa con epinefrina y debe preferirse a otros anestésicos locales con una vida media más larga.
* Cuttone G, Martucci G, Napoli R, Tigano S, Arcadipane A, Pappalardo F, Sanfilippo F. Anesthesiological management of Brugada syndrome patients: A systematic review. Saudi J Anesth. 2023 Jul-Sep;17(3):394-400. doi: 10.4103/sja.sja_205_23. Epub 2023 Jun 22. PMID: 37601502; PMCID: PMC10435784.
