Angina vasoespástica y NTG
Investigadores pertenecientes al Departamento de Medicina Cardiovascular del Hospital JR Hiroshima, Japón publicaron en la edición del 2 de enero de 2023 del Journal of Cardiovascular Development Diseases un análisis de las características clínicas y pronóstico de los pacientes con angina vasoespástica sometidos al test de provocación del espasmo y al uso ineludible de nitroglicerina*
Este articulo será comentado hoy en la NOTICIA DEL DÍA.
La angina vasoespástica (VSA por sus siglas en inglés) se caracteriza por la vasoconstricción transitoria de las arterias coronarias epicárdicas, lo que lleva a la isquemia miocárdica.
El pronóstico general de los pacientes con VSA fue relativamente bueno bajo medicación con vasodilatadores coronarios.
No obstante, se han informado varios factores de riesgo para VSA, incluido fumar, tomar betabloqueantes, presencia de angina variante (VAP por sus siglas en inglés) o hallazgos angiográficos que incluyen aterosclerosis, espasmo focal y espasmo de múltiples vasos (MVS por sus siglas en inglés).
Entre los factores de riesgo pronóstico responsables de VSA, MVS es particularmente importante en pacientes que se han sometido a la prueba de provocación de espasmos (SPT por sus siglas en inglés).
En la SPT, para confirmar la presencia de MVS, idealmente se realiza la provocación del espasmo en las arterias coronarias tanto izquierda (LCA) como derecha (RCA), con una inyección intracoronaria de nitroglicerina (NTG) administrada al final de la prueba.
Sin embargo, en el entorno clínico, se han experimentado muchos casos en los que un espasmo coronario prolongado y la inestabilidad hemodinámica requieren el uso de NTG para aliviar el espasmo, incluso durante SPT.
Recientemente se ha centrado un interés considerable en la SPT después de una infusión intracoronaria de NTG.
En Europa y Estados Unidos, se recomienda la evaluación de la disfunción microvascular coronaria (DMC por sus siglas en inglés) antes de la evaluación de los espasmos coronarios.
En este procedimiento, la NTG se administra antes de la evaluación de CMD, lo que significa que se induce un espasmo coronario después de la NTG.
Aunque se espera que la tasa de inducción de un espasmo coronario después de la NTG sea más baja, estas técnicas sin duda están atrayendo la atención.
No se ha aclarado la frecuencia del uso ineludible de NTG entre pacientes con VSA, así como sus características clínicas y pronóstico.
Por lo tanto, este estudio evaluó las características clínicas y el pronóstico de los pacientes con VSA con un SPT positivo que se sometieron al uso ineludible de NTG durante el SPT.
El espasmo multivaso (MVS) tiene un impacto pronóstico en pacientes con angina vasoespástica (VSA). Por lo tanto, la presencia de espasmo coronario tanto en la arteria coronaria izquierda (LCA) como en la arteria coronaria derecha (RCA) deben evaluarse mediante la prueba de provocación de espasmo (SPT).
La nitroglicerina (NTG) se usa para evitar complicaciones relacionadas con SPT; sin embargo, este uso inevitable de NTG puede disminuir la detección de MVS.
Por lo tanto, se investigó la frecuencia del uso inevitable de NTG durante SPT y se aclararon las características clínicas en pacientes con VSA que se sometieron al uso inevitable de NTG durante STP.
Se evaluaron un total de 141 pacientes con SPT positivo. Un SPT positivo se definió como una constricción > 90% en las arterias coronarias epicárdicas en respuesta a la acetilcolina, acompañada de los síntomas torácicos habituales y/o cambios isquémicos del ST-T en el electrocardiograma.
Cuando ocurre un espasmo coronario, generalmente esperamos el alivio espontáneo del espasmo coronario.
Sin embargo, si ocurría un espasmo coronario prolongado o hemodinámica inestable, se administran 0,3 mg de NTG por vía intracoronaria para aliviarlo rápidamente y esto se definió como el uso inevitable de NTG. Incluso cuando el uso inevitable de NTG se administró en una arteria coronaria, se realizó un SPT adicional en otra arteria coronaria.
Si ocurre un espasmo coronario en otra arteria coronaria, se diagnostica un SPT positivo.
Por el contrario, si no se inducía un espasmo coronario tras el uso ineludible de NTG, el juicio se clasificaba como no diagnosticado.
Los pacientes se dividieron en dos grupos según el uso inevitable de NTG: U-NTG (n = 42) y el uso final de NTG: F-NTG (n = 99).
Se compararon entre los grupos las características clínicas y frecuencias de SVM (≥ 2 arterias coronarias mayores en las que se provocó un espasmo coronario) y complicaciones (arritmia maligna y hemodinámica inestable que requiere catecolaminas) durante el SPT.
Excepto por el tabaquismo, todas las demás características clínicas no difirieron significativamente entre los grupos.
Se observaron más fumadores actuales en el grupo U-NTG (29 %) que en el grupo F-NTG (12 %, p = 0,02).
La frecuencia de MVS no varió significativamente entre los grupos (p = 0,28), con un 64 % para U-NTG y un 55 % para F-NTG.
No se encontró diferencia significativa entre los grupos en la frecuencia de complicaciones graves durante SPT (p = 0,83), con 2% para U-NTG y 3% para F-NTG.
En el grupo U-NTG, la tasa de inducción positiva de espasmo coronario en otra arteria coronaria fue del 40 % (17/42).
Por lo tanto, el uso inevitable de NTG es aceptable durante SPT.
Sin embargo, es posible que sea necesario realizar una prueba adicional para evaluar la presencia de MVS.
La provocación con ACh después de la administración intracoronaria de NTG ha suscitado mucho interés.
Se informó que cuando se provocaron otras arterias coronarias después de la administración de NTG, el 21,1% de los pacientes fueron positivos para ACh, mientras que el 52,9% fueron positivos para maleato de ergonovina.
Varios factores, como el agente provocador utilizado, la dosis de NTG, el intervalo de tiempo desde la administración de NTG, los antecedentes del paciente y la arteria coronaria reactivada, pueden afectar la tasa de positividad en el segundo SPT.
En el presente estudio, la tasa de positividad en el segundo SPT fue del 40% con 0,3 mg de NTG con un intervalo medio de 8 min después del uso inevitable de NTG.
El segundo SPT en nuestro estudio tuvo un intervalo de tiempo promedio de 8 min y no se encontró diferencia en el intervalo de tiempo entre casos positivos y negativos en el segundo SPT.
Además, los fumadores eran menos y el DNI fue menor en los casos positivos para el segundo SPT.
Aunque el presente estudio inscribió a un pequeño número de pacientes y no es posible explicar completamente los resultados, se planteó la hipótesis de que los fumadores tienen una mejor respuesta a la administración de NTG y es menos probable que sean positivos en la repetición de SPT a pesar de la alta actividad del espasmo coronario que obliga al inevitable uso de NTG en el primer SPT.
La ecocardiografía braquial se realiza el día anterior a la SPT en el hospital de los autores y la respuesta a la NTG (NID) y el tabaquismo pueden ayudar a predecir la positividad para la segunda SPT.
Se requieren más estudios que involucren un conjunto de datos más grande. Se declaró que los resultados positivos simultáneos para LAD y LCX en LCA indican que se debe realizar un diagnóstico de MVS y SPT con LCA para la evaluación de MVS.
De hecho, en 10 de los 25 casos en los que el segundo SPT fue negativo y ND para MVS, pudo diagnosticarse MVS porque la primera provocación de LCA fue simultáneamente positiva para LAD y LCX.
Se reconoce la importancia de comenzar SPT desde el LCA primero; sin embargo, dado que la LAD es la más probable de ser positiva entre las arterias coronarias, no se hallaron diferencias en la tasa de positividad cuando la SPT se inició desde la RCA y luego con la LCA en la segunda SPT.
Estos resultados sugieren que provocar inicialmente la RCA en pacientes con síntomas como síncope puede ser aceptable, pero la validez de este hallazgo debe examinarse en más casos.
No obstante, es importante realizar un segundo SPT para otra arteria coronaria, incluso después de un uso inevitable de NTG.
Este estudio tuvo varias limitaciones.
En primer lugar, tuvo un tamaño de muestra pequeño y se realizó retrospectivamente en una sola institución.
En particular, el número de casos en los que se realizó el segundo SPT fue pequeño, lo que amerita una interpretación cuidadosa de los resultados.
En segundo lugar, el criterio para realizar el uso inevitable de NTG y el intervalo de tiempo entre el uso inevitable de NTG y el segundo SPT quedó a discreción del operador y no se estableció un protocolo preciso.
Para obtener información sobre SPT después de la administración de NTG, es necesario determinar un protocolo general, incluidos los criterios para la administración de NTG y el tiempo para volver a SPT y para realizar re-SPT de acuerdo con este protocolo.
En tercer lugar, la tasa de seguimiento fue inadecuada, lo que podría haber afectado los pronósticos. Además, solo se evaluó el número de dilatadores coronarios, el tipo de fármaco, si el fármaco era genérico o no y la frecuencia de mediación, que podrían haber influido en la sintomatología torácica.
Cuarto, entre los 25 pacientes que no fueron inducidos por el segundo SPT, la dosis final de provocación de ACh no fue alta sino moderada.
Los resultados podrían haber sido diferentes si se hubiera utilizado una dosis más alta en estos casos.
Quinto, en algunos de los pacientes que se sometieron a SPT repetido en el presente estudio, aquellos que ya tenían espasmos coronarios en dos vasos (LAD y LCX) y un diagnóstico de MVS fueron evaluados para determinar si se desarrollaría un espasmo coronario en la tercera arteria coronaria. .
Sin embargo, la diferencia en el pronóstico entre espasmos coronarios de dos y tres vasos entre pacientes con MVS no está clara, y se requieren estudios futuros para determinar si los pacientes con espasmos de dos vasos deben ser evaluados para espasmos de tres vasos.
Sexto, los métodos en el presente estudio incluyen pruebas de respuesta vascular por ultrasonografía braquial, lo cual no es común.
Por lo tanto, los resultados del presente estudio pueden no implicar que sea útil para la evaluación de todos los pacientes con VSA.
Por último, los síntomas torácicos se evalúan actualmente de forma estandarizada y uniforme mediante el Cuestionario de angina de Seattle y otros métodos.
El número promedio de ataques de angina por mes no parece ser una evaluación precisa de los síntomas torácicos. En el futuro debería utilizarse un método estandarizado.
Como conclusiones, se evaluó la frecuencia del uso inevitable de NTG durante SPT y las características de los pacientes que recibieron la intervención.
Se encontró que el uso ineludible de NTG se utilizó en el 30% de los casos y que los pacientes que recibieron el uso ineludible de NT eran más propensos a tener espasmos coronarios activos.
Se recomienda que el uso inevitable de NTG debe usarse sin dudarlo para realizar SPT de manera segura.
Además, cuando se usa el uso inevitable de NTG, se debe realizar un segundo SPT para evaluar el MVS. Aunque no se evaluó definitivamente en este estudio, fumar puede ser un predictor del uso inevitable de NTG.
Sin embargo, una vez que se administra el uso inevitable de NTG, la respuesta es buena y una segunda SPT puede no ser positiva.
Se necesitan más estudios que involucren un mayor número de casos para verificar los hallazgos del estudio.
* Teragawa H, Oshita C, Uchimura Y. Clinical Characteristics and Prognosis of Patients with Vasospastic Angina Subjected to the Spasm Provocation Test and the Unavoidable Use of Nitroglycerin. J Cardiovasc Dev Dis. 2023 Jan 2;10(1):16. doi: 10.3390/jcdd10010016. PMID: 36661911; PMCID: PMC9863363.
