Angioplastia con balón recubierto de fármacos para nuevas lesiones en arterias coronarias principales
Investigadores que se desempeñan en instituciones médicas de Italia y el Reino Unido, realizaron una revisión sistemática y un metaanálisis que se propuso verificar los resultados de la angioplasta con balón recubierto de fármacos, como tratamiento elegible para nuevas obstrucciones coronarias en arterias principales*.
Este estudio itálico será hoy el motivo de la NOTICIA DEL DÍA.
Los autores plantearon de inicio que la intervención coronaria percutánea (ICP o PCI por sus siglas en inglés de percutaneous coronary intervention) ha evolucionado significativamente en las últimas décadas.
La introducción de la implantación de stents coronarios ayudó a superar las principales limitaciones de la antigua angioplastia con balón, como lo fueron las disecciones que limitaban el flujo y el retroceso elástico.
Posteriormente, pronto se reconocieron las tasas de reestenosis intrastent (ISR por sus siglas en inglés de in-stent restenosis) debidas al crecimiento neointimal exagerado en stents metálicos desnudos (BMS por sus siglas en inglés de bare metal stents), lo que facilitó el desarrollo de stents liberadores de fármacos (DES por sus siglas en inglés de drug-eluting stents).
Sin embargo, aunque los DES de segunda generación mejoraron notablemente los resultados de la ICP, el riesgo continuo de eventos muy tardíos de los stents ocurre en aproximadamente el 2% de los pacientes por año, sin una meseta evidente, incluso a pesar del seguimiento de 5 años.
En consecuencia, estos eventos aún plantean un desafío.
Recientemente, los balones recubiertos de fármacos (DCB por sus siglas en inglés de drug-coated balloons) han surgido como una opción terapéutica alternativa para la ISR (por sus siglas en inglés de Intra-stent restenosis) de BMS o DES y para lesiones de novo ubicadas en vasos coronarios pequeños.
Esta tecnología permite la administración homogénea de altas concentraciones de fármaco antiproliferativo mediante un balón semi-distensible, sin dejar metal o polímero atrás, lo cual se asocia con la inflamación crónica, desencadenante de la trombosis tardía y la ISR.
Ensayos controlados aleatorios previos (ECA) han informado que los DCB exhiben resultados clínicos a largo plazo similares a los DES, lo que confirma su papel prometedor en el tratamiento de lesiones de novo en vasos pequeños.
Recientemente, el uso del tratamiento solo con DCB de lesiones de novo en vasos grandes ha ganado considerable atención, aunque sigue siendo un tema de controversia.
Con el fin de reducir la longitud total del DES implantado y acortar la duración de la terapia antiplaquetaria dual (DAPT por sus siglas en inglés de dual antiplatelet therapy), esta estrategia podría ser de gran valor, especialmente en el contexto de la enfermedad arterial coronaria de vasos largos y múltiples, en pacientes con alto riesgo de sangrado (HBR por sus siglas en inglés de high bleeding risk) y en aquellos que son candidatos a cirugía.
En este contexto, el objetivo principal del presente metaanálisis fue proporcionar una evaluación integral y cuantitativa de la seguridad y eficacia de los DCB en lesiones coronarias de novo en vasos grandes.
Además, se pretendió comparar la incidencia de resultados de seguridad y eficacia en pacientes tratados con DCB en comparación con DES en vasos grandes.
Repasando lo expresado, el objetivo de los autores fue investigar la seguridad de la intervención coronaria percutánea con balón recubierto de fármacos (DCB) solo en comparación con el stent liberador de fármacos (DES) para lesiones de novo en vasos grandes.
Para alcanzar este objetivo, se realizó una revisión sistemática y un metanálisis siguiendo las pautas PRISMA.
El análisis incluyó estudios que utilizaron DCB solo o angioplastia híbrida para lesiones de novo en vasos coronarios grandes (> 2,75 mm).
El resultado primario fue evaluar la tasa de revascularización de la lesión diana (TLR por sus siglas en inglés de target lesion revascularization rate), mientras que los resultados secundarios incluyeron muerte cardíaca, infarto de miocardio (IM) y la combinación de estos.
Se incluyeron un total de 15 estudios, que comprendieron 3975 pacientes (de los cuales 2114 fueron tratados con DCB).
La mediana de edad fue de 62 ± 1,5 años, y el 77,4% fueron hombres.
En general, el 26,9% tuvo diabetes y el 67,6% fue diagnosticado con síndrome coronario agudo.
Durante un seguimiento conjunto de 20,6 ± 1,9 meses, la incidencia de TLR fue del 4 % en el grupo DBC conjunto.
Además, durante un seguimiento conjunto de 25,8 ± 2,7 meses, no se observaron diferencias significativas en la incidencia de TLR entre el grupo DCB y el grupo DES (4,3 % frente a 6,9 %, razón de probabilidades 0,71, intervalo de confianza del 95 % 0,50-1,01, p = 0,059).
Además, no hubo diferencias en la incidencia de muerte cardíaca e infarto de miocardio.
El tratamiento con angioplastia DCB de lesiones de novo en grandes vasos coronarios podría ser una estrategia segura y eficaz tanto en situaciones coronarias agudas como crónicas.
La incidencia de revascularización de la lesión diana pareció ser similar a la de los DES contemporáneos
Poniendo en discusión los hallazgos comentados, los autores señalaron que hasta donde saben este fue el metaanálisis exhaustivo más grande que resumió los datos actualmente disponibles sobre la viabilidad, seguridad y eficacia de la estrategia de solo DCB para el tratamiento de lesiones de novo en vasos coronarios grandes (diámetro de referencia > 2,75 mm) en el seguimiento a mediano plazo.
Este estudio, que incluyó a 3975 pacientes de 14 no RCT y 1 RCT, mostró que en una población agrupada de 2114 pacientes sometidos a ICP solo con DCB, en un seguimiento medio de 20,6 ± 1,9 meses, se produjo TLR en el 4%.
Además, durante un seguimiento agrupado de 25,8 ± 2,7 meses frente a 26,8 ± 2,8 meses, el DCB se asoció con una tendencia hacia una menor tasa de TLR en comparación con los pacientes tratados con DES, aunque no se alcanzó la significación estadística.
Como resultados secundarios, no se encontró una diferencia estadísticamente significativa en la incidencia de EC e IM entre los dos grupos, mientras que el punto final compuesto resultó significativamente menos frecuente en los pacientes tratados con DCB.
En un seguimiento medio de 20,6 ± 1,9 meses, la tasa de TLR del 4% coincidió con los eventos adversos notificados relacionados con el stent.
De hecho, en un metaanálisis, Madhavan et al. postularon que entre 13.380 pacientes tratados con DES de segunda generación, se produjeron eventos isquémicos muy tardíos en aproximadamente el 2% de los pacientes por año, sin meseta evidente.
Durante un período de seguimiento entre 1 y 5 años, se produjo TLR impulsado por isquemia en el 4,4% de los pacientes.
Además, los resultados de los autores de este metaanálisis revelaron que, en comparación con los DES recientemente disponibles, la angioplastia solo con DCB para lesiones de novo en arterias coronarias grandes mostró tendencias similares en términos de TLR (OR = 0,71, IC del 95% 4,9 ± 1,01, I 2 56%, p = 0,059).
La tendencia hacia un menor riesgo de TLR y la menor incidencia del punto final compuesto en el grupo DCB observada en este metaanálisis se vio afectada principalmente por los estudios de Gitto et al. y Pan et al..
Así, Gitto et al. informaron una incidencia de TLR a 2 años y, en consecuencia, del grupo TLF (por sus siglas en inglés de target lesion failure, -fallo de la lesión objetivo-) compuesto significativamente mayor en el grupo DES en comparación con DCB (14,6% frente a 3,5% y 18,2% frente a 3,5% respectivamente); los propios autores afirmaron que la principal razón detrás de estos hallazgos inusuales fue la longitud de la lesión de la descendente anterior (hasta 65 mm (40-82) mm en el grupo DCB frente a 56 (46-66) mm en el grupo DES).
Esto pudo indicar un efecto más significativo del uso de DCB en el contexto de la enfermedad aterosclerótica difusa y las lesiones largas, que tuvieron un mayor riesgo de ISR (reestenosis intra stent).
Curiosamente, postularon el mayor beneficio en términos de TLR con un seguimiento más largo.
La mayoría de las TLR se produjeron dentro de los primeros 6 meses en el grupo DCB, después de lo cual hubo una meseta.
Por el contrario, el DES mostró una incidencia de TLR en constante crecimiento que es la historia natural del remodelado vascular negativo relacionado con el stent.
Sin embargo, es esencial considerar que la población DCB fue tratada con un enfoque híbrido en el 70,8%, la tasa más alta entre los estudios incluidos en el metaanálisis.
Esta estrategia se adoptó a discreción del operador, teniendo en cuenta la relación de presión coronaria distal a aórtica, posterior a la preparación de la lesión.
En el estudio de Pan et al., después de una muestra emparejada por propensión, los autores informaron una incidencia de TLR del 4,9% en el grupo DCB y del 16,3% en el grupo DES.
Además, la incidencia de MACE (una combinación de EC, infarto de miocardio del vaso diana y trombosis del vaso) del 7,8% en el grupo DCB y del 19,39% en el grupo DES.
Esta discrepancia podría explicarse por la inclusión en el estudio solo de lesiones ostiales de la arteria coronaria izquierda (clasificación de Medina 0,1,0).
Las lesiones ostiales de la arteria coronaria izquierda se consideran tradicionalmente una angioplastia compleja, donde la colocación óptima del stent es crucial para evitar complicaciones agudas y crónicas.
Sin embargo, esta limitación se supera con la angioplastia solo con balón.
Curiosamente, el estudio reveló una pérdida de luz tardía significativamente mayor en el grupo DES durante el seguimiento en comparación con el grupo DCB (0,30 ± 0,27 mm frente a − 0,02 ± 0,57 mm, p < 0,001), anulando efectivamente la ventaja de la mayor ganancia de luz aguda observada después de la implantación de DES (2,21 ± 0,52 mm frente a 1,63 ± 0,47 mm, p < 0,001).
Las posibles explicaciones para esta discrepancia incluyen el retroceso del stent o una remodelación negativa que incluye, que puede implicar hiperplasia neointimal o neoaterosclerosis.
Los autores subrayaron la que denominaron “Estrategia de no dejar nada atrás”
En ese sentido, recientemente, se ha publicado un creciente conjunto de evidencias sobre el enfoque de limitación de los DES, que parece ser una estrategia alentadora para superar los eventos adversos relacionados con los stents causados principalmente por la reacción inflamatoria al stent y al polímero.
La angioplastia con balón tradicional (POBA por sus siglas en inglés de plain-old balloon angioplasty) para la revascularización coronaria, estaba limitada por el retroceso elástico agudo y la hiperplasia neointimal que causaban reestenosis en aproximadamente el 30-40% de los pacientes en los primeros 6 a 9 meses.
Estas limitaciones exigieron un mayor avance tecnológico, que condujo a la introducción de los stents de la arteria coronaria.
Sin embargo, a pesar de que los DES contemporáneos mejoraron notablemente los resultados a 1 año en comparación con los BMS, la aparición persistente de eventos adversos derivados del stent, como los descritos anteriormente, aún planteó un riesgo acumulativo considerable.
Estas limitaciones de los DES estimularon la innovación para mejorar las soluciones, incluida la administración de medicamentos a los vasos coronarios a través de plataformas no metálicas, como el DCB.
El paclitaxel fue identificado como el fármaco principal para DCB debido a su alta propiedad lipofílica y su capacidad para inhibir la división celular y la migración a través de la unión irreversible a los microtúbulos.
Esto explica sus efectos duraderos, que duran hasta 12 días.
En un metaanálisis reciente de B. Scheller et al., que incluyó 26 ECA publicados entre 2006 y 2019, el uso de DCB de paclitaxel para el tratamiento de la enfermedad arterial coronaria se asoció con un menor riesgo de muerte en el seguimiento a largo plazo en comparación con dispositivos sin DCB (como angioplastia con balón convencional, stents metálicos o stents liberadores de fármacos) en la intervención coronaria.
A pesar de la corta exposición de la pared del vaso, la biodisponibilidad del paclitaxel es suficiente para lograr una concentración en la pared arterial lo suficientemente alta como para reducir el proceso de reestenosis.
Se supone que este fenómeno comienza en los primeros días después del barotrauma inducido por la angioplastia.
Los autores avanzaron de la estrategia de “no dejar nada” a la de “dejar lo menos posible”
El interés en esta estrategia alternativa inicialmente se centró en el tratamiento de la ISR y las lesiones de novo de los vasos pequeños.
Faltan ECA que evalúen la seguridad y eficacia de la estrategia de DCB solo en lesiones de novo de vasos grandes.
Recientemente, el ensayo abierto, aleatorizado, REC-CAGEFREE I no logró la no inferioridad comparando una estrategia de angioplastia con DCB y colocación de stent de rescate con la implantación prevista de DES en la enfermedad coronaria de novo, no compleja, en términos del punto final compuesto orientado al dispositivo (incluyendo CV, infarto de miocardio del vaso diana y TLR clínica y fisiológicamente indicado) evaluado a los 24 meses.
Cabe destacar que, en un análisis de subgrupos de enfermedad de vasos pequeños y no pequeños (diámetro del vaso de referencia < y > 3 mm, respectivamente), los autores encontraron tasas similares de DoCE entre el grupo DCB y el grupo DES en la enfermedad de vasos pequeños, mientras que el DES parecía ser más favorable en la subpoblación de enfermedad de vasos grandes (7,5% de DoCE en el grupo DCB frente al 2,5% en el grupo DES).
Sin embargo, este análisis de subgrupos no se ajustó para la comparación múltiple y debe interpretarse como únicamente exploratorio.
Cabe destacar que las curvas de incidencia acumulada de Kaplan-Meier de DoCE y su punto final componente entre los grupos DCB y DES comenzaron a divergir aproximadamente a los 100 días, a favor de DES.
Este hallazgo podría explicarse por la retención local más corta del fármaco antiproliferativo, que normalmente es de 1 mes para los balones recubiertos con paclitaxel.
Sin embargo, todavía hay datos limitados de ensayos controlados aleatorizados (ECA) centrados en la seguridad y eficacia de DCB en la enfermedad de las arterias coronarias grandes.
Cabe destacar que el “Balón recubierto de fármaco versus stent liberador de fármaco para los resultados clínicos en pacientes con enfermedad de las arterias coronarias grandes (REVERSE)”, un ensayo multicéntrico internacional, prospectivo, aleatorizado y abierto, está en curso (ClinicalTrials.gov ID NCT05846893).
El objetivo del estudio fue demostrar la no inferioridad del tratamiento con balón recubierto de fármacos en comparación con la implantación de stents liberadores de fármacos de la generación actual en pacientes con enfermedad coronaria de gran tamaño (diámetro del vaso de referencia ≥ 3,0 mm por estimación visual) solamente.
Hay otros ECA en curso y sus resultados serán cruciales para evaluar mejor el rendimiento de los BFC en este entorno clínico.
Además, esta estrategia puede ser de gran interés en el tratamiento de entornos anatómicos como bifurcaciones y lesiones largas.
Las guías actuales apoyan el uso de la colocación de stents en la rama principal (MB) con colocación de stents provisionales en la rama lateral como estrategia predeterminada y, en este entorno, el uso de DCB para la rama lateral puede ser preferible a la angioplastia con balón sola.
La estrategia de solo DCB permite reducir la longitud total del stent, que es uno de los factores predisponentes más importantes para la ISR.
Además, esta estrategia también puede ser de gran interés en subconjuntos seleccionados, como pacientes con alto riesgo de sangrado, donde una estrategia de «no dejar nada atrás» podría ofrecer una reducción del riesgo de sangrado por medio de una duración reducida de DAPT.
La preparación de la lesión es la piedra angular en la estrategia de solo DCB.
Para asegurar una ganancia de luz aguda inicial suficiente, se requiere una predilatación óptima, que a veces conduce a una disección grave.
De hecho, según un consenso internacional sobre el uso de DCB, la presencia de disección que limite el flujo de la arteria coronaria y una estenosis residual significativa después de la predilatación se consideran una contraindicación para la estrategia de DCB solo.
En estos casos, la implantación de un DES se considera obligatoria.
Se ha sugerido que las lesiones coronarias de novo tratadas con DCB muestran permeabilidad anatómica y fisiológica persistente con redistribución de la placa y remodelación vascular en el seguimiento invasivo.
De hecho, Poerner et al. realizaron un seguimiento invasivo a los 6 meses después de 47 angioplastias guiadas por reserva fraccional de flujo (FFR) solo con DCB utilizando tomografía de coherencia óptica (OCT).
Encontraron una tendencia hacia la remodelación vascular positiva con agrandamiento tardío del lumen (LLE) en la PCI con solo DCB, postulando que las disecciones de tipo A y B clínicamente silenciosas estaban mayormente curadas.
Estos resultados fueron corroborados por Ann et al. que realizaron un seguimiento invasivo con histología virtual por ultrasonido (IVUS-VH) para evaluar la composición de la placa.
Descubrieron que después de la PCI con solo DCB, el área media del vaso y el área del lumen aumentaron significativamente después de 9 meses, mientras que el porcentaje de volumen del ateroma disminuyó significativamente (aunque las composiciones de la placa permanecieron sin cambios).
Curiosamente, un estudio reciente de Yamamoto et al. mostró que la presencia de disección medial con un arco > 90° después del tratamiento con DCB predijo LLE en el seguimiento.
Sin embargo, el uso de DCB para lesiones complejas, como la placa calcificada, sigue siendo una indicación controvertida.
Se sabe que las lesiones calcificadas tienen una mayor incidencia de reestenosis y trombosis del stent que las lesiones no calcificadas después de una ICP con SLF.
Un estudio autóptico reveló que la distancia entre los puntales que se observa con frecuencia en la mala aposición de los puntales del stent o la subexpansión del stent en una placa muy calcificada conduce a un gradiente local del fármaco, que es el mecanismo principal de la reestenosis del SLF.
Además, la ICP con DCB después de la preparación de calcificados con aterectomía rotacional en pacientes con lesiones de novo calcificadas parece ser segura, como lo demostraron Rissanen et al.
Esta estrategia podría ofrecer muchas ventajas sobre la colocación de stents en lesiones calcificadas, como un menor riesgo de aplicación de un stent de tamaño insuficiente.
Por el contrario, como subrayan Nakamura et al., los DES se utilizan con mayor frecuencia incluso en lesiones difusas y calcificadas, lesiones tratadas con balón largo y con dispositivo de citorreducción, o lesiones con diámetro mínimo de luz (MLD) más pequeño antes del procedimiento.
Estas características de la lesión dan como resultado una menor probabilidad de preparación óptima de la lesión y un mayor riesgo de disección y retroceso agudo después de la predilatación.
Dadas estas consideraciones, deberíamos ir más allá del concepto de «no dejar nada atrás» y adoptar un enfoque más pragmático (es decir, la estrategia de «dejar lo menos posible atrás» ).
Este enfoque combina las ventajas de utilizar stents en términos de viabilidad y seguridad con respecto a disecciones o lesiones calcificadas, al tiempo que permite que segmentos largos de vasos permanezcan libres de una jaula metálica.
En particular, la mayoría de los estudios sobre DCB incluyeron una proporción variable de pacientes tratados con el enfoque híbrido, y algunos estudios informaron tasas de hasta el 70%.
Además, se ha propuesto que el tratamiento con DCB puede preservar la función endotelial.
La administración de acetilcolina resultó en una vasoconstricción menos pronunciada en la región peritratada en los vasos tratados con DCB que en los vasos tratados con DES.
Además, los vasos tratados con DCB exhiben una función vasomotora similar en comparación con los segmentos coronarios normales.
Los autores admitieron limitaciones a su metaanálisis
La principal limitación fue que se incluyeron ensayos clínicos no aleatorizados.
Por lo tanto, será necesario esperar a la evidencia de numerosos ensayos aleatorizados en curso antes de llegar a una conclusión definitiva sobre la seguridad y eficacia de la angioplastia con DCB solo en vasos coronarios grandes.
Además, este fue un metaanálisis resumido y no a nivel de paciente.
Otra limitación fue la heterogeneidad de la definición del punto final compuesto de TLF.
Sin embargo, decidieron incluir también este resultado en el estudio, a pesar de su limitación metodológica intrínseca.
Además, incluso si los DCB no tienen un «efecto de clase», no se realizó un subanálisis específico según cada dispositivo o fármaco antiproliferativo debido a la falta de datos.
Como conclusiones, los autores plantaron que este fue el metaanálisis más amplio y completo que resumió los datos disponibles sobre la viabilidad, la seguridad y la eficacia de la estrategia DCB para el tratamiento de lesiones de novo en los grandes vasos coronarios.
A pesar de la falta de evidencia de ensayos aleatorizados de gran tamaño, especularon que la ICP con DCB en los grandes vasos coronarios, especialmente si se asiste con un uso meditado de DES, fue segura y eficaz.
* Gobbi C, Giangiacomi F, Merinopoulos I, Gherbesi E, Faggiano A, Pasero G, Barbieri L, Tumminello G, Colombo F, Mircoli L, Ruscica M, Vassiliou VS, Eccleshall SC, Carugo S. Drug coated balloon angioplasty for de novo coronary lesions in large vessels: a systematic review and meta-analysis. Sci Rep. 2025 Feb 10;15(1):4921. doi: 10.1038/s41598-025-85734-4. PMID: 39929903.
