Angioplastia coronaria y stents liberadores de droga versus cirugía de revascularización coronaria de la enfermedad del TCI
Autores estadounidenses de los Departamentos de Medicina y Cardiología del Cape Fear Valley Medical Center de Fayetteville, Carolina del Norte realizaron un metaanálisis que analizó comparativamente durante un seguimiento a corto plazo versus a largo plazo (> 1 año), el procedimiento de angioplastia coronaria percutánea con implante de stent con elución farmacológica versus la cirugía de revascularización coronaria de la enfermedad del tronco de la arteria coronaria izquierda no protegida por circulación colateral (ULMCAD por sus siglas en inglés –unprotected left main coronary artery disease-)*.
Será el tema del que se ocupará hoy la NOTICIA DEL DÍA.
Los autores introducen el tema subrayando que la enfermedad de la arteria coronaria principal izquierda se encuentra en aproximadamente el 6% de los pacientes sometidos a angiografía coronaria.
A menos que esté protegida por colaterales o un injerto, tiene mayor mortalidad y morbilidad cardiovascular entre los pacientes que presentan eventos cardiovasculares agudos.
Tradicionalmente, la cirugía de revascularización coronaria (CABG por sus siglas en inglés) se recomienda como la única opción de tratamiento, dada su seguridad y eficacia en comparación con la terapia médica, con una mejora significativa en la tasa de supervivencia del paciente.
Sin embargo, los candidatos no quirúrgicos presentaron un desafío en el tratamiento y llevaron a la implementación de intervención coronaria percutánea (PCI por sus siglas en inglés) de rescate con stents de metal desnudo.
Lamentablemente, los resultados de mortalidad y revascularización fueron inferiores a las de CABG y el Colegio Americano de las pautas de Cardiología / Asociación Americana del Corazón, 2011, se mantuvo firme al afirmar que CABG se recomienda para la estenosis significativa de la arteria coronaria izquierda, recomendación de clase 1.
Sin embargo, el abordaje PCI se considera razonable, recomendación clase IIa, en lesiones anatómicas favorables o bajo puntaje SYNTAX.
La puntuación Syntax califica a los pacientes con cardiopatía isquémica según la complejidad anatómica de su enfermedad coronaria. Los estratifica en bajo riesgo (puntuación 0-22), riesgo intermedio (puntuación 23-32) y riesgo elevado (puntuación ≥33); con 2 finalidades: estandarizar la complejidad de las lesiones anatómicas y predecir los resultados de la revascularización. Esta calificación de la puntuación Syntax es dada por un cardiólogo intervencionista y un cirujano cardiovascular
La aparición de los stents liberadores de fármacos (SLF) ha provocado un cambio importante en la cardiología intervencionista, y el tema de la PCI frente al CABG se ha convertido en un tema de debate entre los cardiólogos intervencionistas y los cirujanos cardíacos durante los últimos 20 años.
Los ensayos aleatorizados y no aleatorizados en la era de DES (por sus siglas en inglés, drug-eluting stents) mostraron resultados contradictorios con diferentes duraciones de seguimiento. Pequeños estudios de metaanálisis que principalmente reclutaron ensayos aleatorios se llevaron a cabo en el pasado; sin embargo, los resultados han sido variables.
Por lo tanto, se llevó a cabo este estudio amplio y actualizado de metaanálisis con datos publicados de estudios aleatorizados y actualizados para revisar los resultados clínicos entre las 2 modalidades de tratamiento y comparar los resultados y la seguridad sobre los seguimientos a corto y largo plazo.
Se realizó una revisión sistemática de PubMed, Google Scholar, Medline y listas de referencias de artículos relacionados para estudios realizados en la era del stent liberador de fármacos, para comparar la intervención coronaria percutánea (PCI) con CABG en ULMCAD.
El resultado primario fue eventos cardiovasculares y cerebrovasculares adversos mayores (MACCE por sus siglas en inglés), infarto de miocardio (IM), accidente cerebrovascular, mortalidad por todas las causas y revascularización después de al menos un año de seguimiento.
Los resultados clínicos intrahospitalarios y de 30 días se consideraron resultados secundarios. Además, se realizó un análisis de subgrupos de estudios con ≥5 años de seguimiento para evaluar la sostenibilidad de los resultados clínicos.
Se extrajeron un total de 29 estudios con 21,832 pacientes (10,424 en PCI frente a 11,408 en CABG). El análisis agrupado demostró diferencias notables en el seguimiento a largo plazo (≥1 año) MACCE (odds ratio [OR] 1,42, IC del 95%: 1,27-1,59), p <0,00001), revascularización repetida (OR 3,00, IC del 95% 2,41 -3,73, p <0,00001) e infarto de miocardio (o 1,32; IC del 95%: 1,14-1,53; p = 0,0002), lo que favorece la CABG sobre la PCI.
Sin embargo, el riesgo de accidente cerebrovascular fue significativamente menor en el grupo PCI. El análisis de subgrupos de los estudios con ≥5 años de seguimiento mostró resultados similares, excepto por el resultado de no inferioridad de MACCE en el grupo de PCI.
Sin embargo, el grupo PCI demostró un buen perfil de seguridad después de un mínimo de 30 días de seguimiento con un menor resultado de MACCE.
En conclusión, en comparación con la CABG, la PCI / DES en ULMCAD se asoció con aumentos en la revascularización y el infarto de miocardio durante el seguimiento a largo plazo; sin embargo, mostró un buen perfil de seguridad durante el seguimiento a corto plazo.
Es razonable usar la puntuación SYNTAX para ayudar a guiar la toma de decisiones.
* Ali WE, Vaidya SR, Ejeh SU, Okoroafor KU. Meta-analysis study comparing percutaneous coronary intervention/drug eluting stent versus coronary artery bypass surgery of unprotected left main coronary artery disease: Clinical outcomes during short-term versus long-term (> 1 year) follow-up. Medicine (Baltimore). 2018 Feb;97(7):e9909. doi: 10.1097/MD.0000000000009909.
