Antiarrítmicos post reversión en la FA

En la edición de septiembre de 2019 de The Cochrane Database of Systematic Reviews publicó los resultadois de una revisión sistemática de autores franceses que se ocupó de analizar los efectos de los antiarrítmicos indicados para mantener el ritmo sinusal después de la cardioversión de la fibrilación auricular, actualizando revisiones previas de 2006, 2012 y 2015*.

Entre los antecedentes mencionados por los autores como introducción al tema, señalan que la fibrilación auricular es la arritmia sostenida más frecuente destacando que a menudo recurre después de la restauración del ritmo sinusal normal y que las drogas antiarrítmicas se han usado ampliamente para prevenir dicha recurrencia. 

Se propusieron como objetivos determinar los efectos del tratamiento a largo plazo con fármacos antiarrítmicos sobre 1) la muerte, 2) el accidente cerebrovascular, 3) los efectos adversos del fármaco y 4) la recurrencia de la fibrilación auricular en personas que habían recuperado el ritmo sinusal después de hacer cursado con la arritmia.

A tales fines, los autores actualizaron las búsquedas de CENTRAL, MEDLINE y Embase en enero de 2019, y ClinicalTrials.gov y WHO ICTRP en febrero de 2019 y revisaron las listas de referencias de artículos recuperados, revisiones recientes y metaanálisis.

Dos autores seleccionaron de forma independiente los ensayos controlados aleatorios (ECA) que compararon cualquier fármaco antiarrítmico con un control (sin tratamiento, placebo, fármacos para el control de la frecuencia) o con otro fármaco antiarrítmico en adultos que tenían fibrilación auricular y en quienes se restableció el ritmo sinusal, espontáneamente o por cualquier intervención. Fueron excluidos pacientes con fibrilación auricular postoperatoria.

Dos autores también evaluaron de forma independiente la calidad y extrajeron los datos. Se agruparon los estudios, si corresponde, utilizando las razones de riesgo (RR) de Mantel-Haenszel, con intervalos de confianza (IC) del 95%. Todos los resultados se calcularon al año de seguimiento o al punto de tiempo más cercano.

Esta actualización incluyó un nuevo estudio (100 participantes) y excluyó un estudio incluido anteriormente debido a la doble publicación. 

Finalmente, se incluyeron en el análisis 59 ECA con 20,981 participantes que recibieron  quinidina, disopiramida, propafenona, flecainida, metoprolol, amiodarona, dofetilida, dronedarona y sotalol. 

En general, el seguimiento medio fue de 10.2 meses. 

1) Mortalidad por todas las causas:  hubo evidencia de alta certeza de cinco ECA que indicó que el tratamiento con sotalol se asoció con una tasa de mortalidad por todas las causas más alta en comparación con placebo o ningún tratamiento (RR 2.23, IC del 95%: 1.03 a 4.81; participantes = 1882). Se analizó el número necesario para tratar y obtener un resultado perjudicial adicional (NNTH) para sotalol fue de 102 participantes tratados durante un año para tener una muerte adicional. 

Se observó evidencia de baja certeza de seis ECA  que sugirió que el riesgo de mortalidad puede ser mayor en las personas que toman quinidina (RR 2.01, IC del 95%: 0.84 a 4.77; participantes = 1646). 

Asimismo, evidencia de certeza moderada mostró un aumento del RR para la mortalidad, pero con IC muy amplios para metoprolol (RR 2.02, IC del 95%: 0.37 a 11.05, 2 ECA, participantes = 562) y amiodarona (RR 1.66, IC del 95% 0.55 a 4.99, 2 ECA, participantes = 444), en comparación con placebo. 

Encontraron poca o ninguna diferencia en la mortalidad con dofetilida (RR 0,98; IC del 95%: 0,76 a 1,27; evidencia de certeza moderada) o dronedarona (RR 0,86; IC del 95%: 0,68 a 1,09; alta- evidencia de certeza) en comparación con placebo / ningún tratamiento. 

Hubo pocos datos sobre la mortalidad por disopiramida, flecainida y propafenona, lo que hizo imposible una estimación confiable de esos medicamentos. 

2) Accidente cerebrovascular: Once estudios informaron resultados de accidente cerebrovascular con quinidina, disopiramida, flecainida, amiodarona, dronedarona y sotalol. Hubo evidencia de alta certeza de dos ECA que sugirió que la dronedarona puede estar asociada con un riesgo reducido de accidente cerebrovascular (RR 0,66; IC del 95%: 0,47 a 0,95; participantes = 5872). Este resultado se atribuyó a un estudio que domina el metaanálisis y aún no se ha reproducido en otros estudios. No hubo un efecto aparente en las tasas de accidente cerebrovascular con los otros antiarrítmicos. 

3) Retiros debido a eventos adversos: Todos los medicamentos analizados aumentaron los retiros debido a efectos adversos en comparación con placebo o ningún tratamiento (quinidina: RR 1.56, IC 95% 0.87 a 2.78; disopiramida: RR 3.68, IC 95% 0.95 a 14.24; propafenona: RR 1.62, IC 95% 1.07 a 2.46; flecainida: RR 15.41, IC 95% 0.91 a 260.19; metoprolol: RR 3.47, IC 95% 1.48 a 8.15; amiodarona: RR 6.70, IC 95% 1.91 a 23.45; dofetilida: RR 1.77, IC 95% 0.75 a 4.18; dronedarona: RR 1.58, IC 95% 1.34 a 1.85; sotalol: RR 1.95, IC 95% 1.23 a 3.11) . 

La certeza de la evidencia de este resultado fue baja para disopiramida, amiodarona, dofetilida y flecainida; moderada a alta para el resto de los fármacos. 

Proarritmia: prácticamente todos los antiarrítmicos estudiados mostraron un aumento de los efectos proarrítmicos (contando taquiarritmias y bradiarritmias atribuibles al tratamiento) (quinidina: RR 2.05, IC 95% 0.95 a 4.41; disopiramida: sin datos; flecainida: RR 4.80, 95 % CI 1.30 a 17.77; metoprolol: RR 18.14, IC 95% 2.42 a 135.66; amiodarona: RR 2.22, IC 95% 0.71 a 6.96; dofetilida: RR 5.50, IC 95% 1.33 a 22.76; dronedarona: RR 1.95, IC 95% 0,77 a 4,98; sotalol: RR 3,55; IC del 95%: 2,16 a 5,83); con la excepción de la propafenona (RR 1.32, IC 95% 0.39 a 4.47) para los cuales la certeza de la evidencia fue muy baja o no hubo seguridad del efecto.

La certeza de la evidencia de este resultado para los otros fármacos fue de moderada a alta. 

4) Recurrencia de la fibrilación auricular: Moderada a alta certeza de evidencia -con la excepción de disopiramida, que presentó evidencia de baja certeza-, mostró que todos los fármacos analizados, incluido el metoprolol, redujeron la recurrencia de la fibrilación auricular. (quinidina: RR 0.83, IC 95% 0.78 a 0.88; disopiramida: RR 0.77, IC 95% 0.59 a 1.01; propafenona: RR 0.67, IC 95% 0.61 a 0.74; flecainida: RR 0.65, IC 95% 0.55 a 0.77; metoprolol : RR 0.83 IC 95% 0.68 a 1.02; amiodarona: RR 0.52, IC 95% 0.46 a 0.58; dofetilida: RR 0.72, IC 95% 0.61 a 0.85; dronedarona: RR 0.85, IC 95% 0.80 a 0.91; sotalol: RR 0.83 , IC del 95%: 0,80 a 0,87). A pesar de esta reducción, la fibrilación auricular aún se repitió en el 43% al 67% de las personas tratadas con antiarrítmicos.

De acuerdo a estas observaciones los autores concluyeron que existe evidencia de alta certeza de una mayor mortalidad asociada con el tratamiento con sotalol, y de baja certeza que sugiere una mayor mortalidad con quinidina, cuando se usa para mantener el ritmo sinusal en personas con fibrilación auricular. 

Encontraron pocos datos sobre la mortalidad en personas que toman disopiramida, flecainida y propafenona, por lo que no fue posible hacer una estimación confiable del riesgo de mortalidad para estos medicamentos. 

Sin embargo, encontraron evidencia de certeza moderada de aumentos marcados en la proarritmia y efectos adversos con flecainida. 

En general, hubo evidencia que mostró que los fármacos antiarrítmicos aumentan los eventos adversos, aumentan los eventos proarrítmicos y que algunos antiarrítmicos pueden aumentar la mortalidad. 

Por el contrario, aunque reducen las recurrencias de la fibrilación auricular, no hay evidencia de ningún beneficio en otros resultados clínicos, en comparación con placebo o ningún tratamiento.

* Valembois L, Audureau E, Takeda A, Jarzebowski W, Belmin J, Lafuente-Lafuente C. Antiarrhythmics for maintaining sinus rhythm after cardioversion of atrial fibrillation. Cochrane Database Syst Rev. 2019 Sep 4;9:CD005049. doi: 10.1002/14651858.CD005049.pub5.