Anticoagulación en España de pacientes con FA
En la Revista Semergen de la Sociedad Española de Médicos de Atención Primaria (SEMERGEN) fue publicado en julio de 2018 un artículo en idioma castellano referente a los resultados de los estudios SILVER-AP y BRONCE-AP acerca de las diferencias en el manejo de los pacientes con fibrilación auricular según inicie el tratamiento con anticoagulantes orales de acción directa el médico de atención primaria o el especialista.
La NOTICIA DEL DÍA de hoy se ocupará del mismo según su texto original.
Señalan los autores que la anticoagulación constituye la piedra angular en el tratamiento de los pacientes con fibrilación auricular (FA) para disminuir el riesgo de presentar complicaciones tromboembólicas.
Durante décadas se han empleado los antagonistas de la vitamina K (AVK) como tratamiento antitrombótico en estos pacientes.
Sin embargo, a pesar de que la mayoría de los pacientes con FA tienen un elevado riesgo de presentar ictus, existe una proporción importante de pacientes, que puede llegar hasta el 40% de los casos según las series, que aun teniendo FA e indicación de anticoagulación no la reciben, a pesar de no haber una contraindicación clara para ella.
Aunque la infraestimación del riesgo de ictus podría explicar en parte esta situación, el miedo al sangrado asociado a la anticoagulación, y sobre todo las limitaciones relacionadas con el tratamiento con AVK, podrían subyacer como las causas principales.
Además, aproximadamente el 40% de los pacientes anticoagulados con AVK tienen habitualmente un mal control de la relación normalizada internacional (internacional normalizad ratio [INR o RIN]), lo que aumenta de manera innecesaria tanto el riesgo de ictus como el de sangrados.
Globalmente, en comparación con los AVK, los anticoagulantes orales de acción directa (ACOD) reducen el riesgo de ictus o embolismo sistémico y tienen un menor riesgo de hemorragias, sobre todo intracraneales y mortales.
Además, se pueden administrar a dosis fijas, no necesitan controles periódicos de la anticoagulación y tienen escasas interacciones con otros fármacos y ninguna con los alimentos.
Aunque en la actualidad en España el tratamiento anticoagulante más frecuentemente prescrito siguen siendo los AVK, cada vez son más pacientes los que reciben tratamiento anticoagulante con ACOD.
En el año 2013, la Agencia Española de Medicamentos y Productos Sanitarios publicó un informe de posicionamiento terapéutico (IPT) realizando una serie de recomendaciones sobre el uso de ACOD en el paciente con FA no valvular (FANV), indicando, entre otras cosas, en qué pacientes/situaciones se deberían emplear los ACOD de manera preferencial.
Sin embargo, cada comunidad autónoma ha realizado sus propias recomendaciones, y no en todas las comunidades autónomas el médico de atención primaria (AP) puede prescribir directamente ACOD, sino que en algunas el médico de AP se ve obligado a derivar al especialista para que sea este el que lo haga.
Recientemente se ha publicado una nueva versión del IPT, si bien los cambios no han sido muy sustanciales con respecto a la edición previa .
Actualmente existe muy poca información en España acerca de en qué pacientes se están empleando ACOD, cómo se está realizando el manejo de ACOD en la práctica clínica, y si el hecho de que el médico de AP pueda prescribir directamente o no un ACOD tiene algún impacto.
El objetivo principal de este estudio fue describir las características sociodemográficas y clínicas de los pacientes diagnosticados de FANV con riesgo de ictus o embolia sistémica en tratamiento anticoagulante que hubiesen modificado su pauta terapéutica hacía al menos 3 meses por cualquier situación clínica, y que actualmente se encontrasen en tratamiento con un ACOD.
Como objetivos secundarios se analizaron el cumplimiento terapéutico de los pacientes con FANV con respecto a su tratamiento crónico anticoagulante en el momento de ser reclutados, la satisfacción de los pacientes con el tratamiento anticoagulante, así como los motivos que hubiesen determinado el cambio de tratamiento anticoagulante.
Se compararon 2 estudios observacionales, transversales y multicéntricos. El estudio SILVER-AP se realizó en aquellas comunidades autónomas en las que el médico de AP podía prescribir ACOD y el estudio BRONCE-AP en aquellas comunidades autónomas en las que el médico de AP debía derivar al especialista para tal fin.
Se incluyeron pacientes diagnosticados de FANV con riesgo de ictus o embolia sistémica que estuviesen en tratamiento crónico con anticoagulantes, que hubiesen modificado su pauta terapéutica y que actualmente estuviesen en tratamiento con un ACOD durante al menos 3 meses.
Se incluyeron un total de 1.036 pacientes (790 provenientes del estudio SILVER-AP y 246 del BRONCE-AP).
En comparación con el estudio BRONCE-AP, los pacientes incluidos en el SILVER-AP eran mayores, tenían más comorbilidades y el riesgo tromboembólico y hemorrágico era más elevado (CHA2DS2-VASc 4,3±1,6 vs. 3,8±1,8; p<0,001; HAS-BLED 2,1±0,8 vs. 1,8±1,0; p<0,001).
El cumplimiento terapéutico fue elevado, al igual que la satisfacción con el tratamiento. Las dosis bajas de ACOD se emplearon frecuentemente, en especial con dabigatrán.
En conclusión, los pacientes tratados con ACOD en España tienen un elevado riesgo tromboembólico.
Los pacientes en los que el médico de AP puede prescribir ACOD directamente tienen un peor perfil de riesgo, con un mayor riesgo tromboembólico y de hemorragias que aquellos pacientes en los que el médico de AP debe derivar al especialista para que inicie el tratamiento con ellos.
El cumplimiento terapéutico con ACOD es elevado, así como la satisfacción con el tratamiento. Sin embargo, en un número significativo de pacientes se prescriben las dosis bajas de ACOD, lo que podría tener implicaciones clínicas.
* De la Figuera, M., Prieto, M. A., Marín, N., Egocheaga, I., & Cinza, S. (2018). Diferencias en el manejo de los pacientes con fibrilación auricular según inicie el tratamiento con anticoagulantes orales de acción directa el médico de atención primaria o el especialista. Estudios SILVER-AP y BRONCE-AP. Medicina de Familia. SEMERGEN, 44(5), 323–334. doi:10.1016/j.semerg.2017.09.005
