Anticoagulación en pacientes con FA no valvular
Investigadores españoles, integrantes del estudio PERFILAR, estudio realizado para determinar el perfil y manejo del tratamiento antitrombótico de los pacientes con fibrilación auricular no valvular que acuden a los servicios de medicina interna de los hospitales españoles, publicaron en la edición del 9 de agosto del BMC Cardiovascular Disorders, los resultados de un estudio multicéntrico que analizó los determinantes demográficos, clínicos y funcionales del tratamiento antitrombótico en pacientes con fibrilación auricular no valvular*.
Señalan en la introducción de su análisis que la fibrilación auricular (FA) es el tipo más común de arritmia cardíaca sostenida y su prevalencia aumenta con la edad, afectando aproximadamente al 18% de los pacientes mayores de 80 años.
La FA no valvular (FANV) está fuertemente asociada con un aumento de la morbilidad y la mortalidad relacionadas con el ictus isquémico y la tromboembolia sistémica.
El riesgo de accidente cerebrovascular en pacientes con FA es aproximadamente cinco veces mayor que en la población sin FA, y los accidentes cerebrovasculares relacionados con la FA son generalmente más graves, con un mayor riesgo de muerte y discapacidad en comparación con los accidentes cerebrovasculares por otras causas.
Los pacientes de edad avanzada con FA tienen un mayor riesgo de accidente cerebrovascular que los pacientes con FA más jóvenes.
De hecho, la edad ≥ 75 años es un factor de riesgo significativo comparable a los antecedentes de ictus para la evaluación del riesgo de ictus mediante la puntuación CHA2DS2-VASc.
Por tanto, la prevención del ictus es imprescindible en los pacientes con FA, especialmente en los pacientes de edad avanzada.
La anticoagulación oral (ACO) con antagonistas de la vitamina K (AVK) ha sido tradicionalmente el pilar para la prevención del ictus en la FA basada en la sólida evidencia clínica de su eficacia para prevenir el ictus o la embolia sistémica y reducir la mortalidad.
Sin embargo, los AVK tienen varias limitaciones conocidas, incluido el riesgo de complicaciones hemorrágicas importantes, especialmente hemorragia intracraneal, muchas interacciones entre alimentos y medicamentos, y la necesidad de un control frecuente de la coagulación debido a su estrecha ventana terapéutica.
Por su lado, los anticoagulantes orales de acción directa (ACOD) dirigidos a la trombina o al factor Xa surgieron como una adición bienvenida para la prevención del accidente cerebrovascular en la FA. Estos agentes tienen efectos farmacodinámicos predecibles, lo que permite una dosificación fija sin necesidad de monitorizar la anticoagulación.
Se ha demostrado que los ACOD, como rivaroxabán, dabigatrán, apixabán y edoxabán, no son inferiores a la warfarina en la prevención del ictus sin un mayor riesgo de hemorragia mayor.
Basándose en su eficacia favorable, perfil de seguridad y conveniencia de uso, los ACOD se recomiendan sobre los AVK para la prevención del ictus en la mayoría de los pacientes con FANV.
La selección adecuada de la terapia antitrombótica para la prevención del accidente cerebrovascular es fundamental para mejorar el resultado clínico de estos pacientes.
Se han elaborado varias guías de práctica clínica para orientar el tratamiento de los pacientes con FA, proporcionando a los médicos recomendaciones sobre la individualización del tratamiento en función de las características de cada uno.
Sin embargo, la implementación de las recomendaciones de las guías en la práctica clínica habitual puede ser subóptima.
La ACO todavía está infrautilizada en pacientes con FA que tienen un alto riesgo de accidente cerebrovascular y, en cambio, muchos pacientes son tratados con agentes antiplaquetarios o no reciben tratamiento antitrombótico.
En consecuencia, a pesar del mayor riesgo de accidente cerebrovascular y hemorragia en los pacientes ancianos con FANV, la anticoagulación se ha infrautilizado tradicionalmente en esta población debido principalmente a la alta frecuencia de comorbilidades asociadas, como la enfermedad cardiovascular y renal, la terapia con múltiples fármacos y las preocupaciones sobre el deterioro de la cognición y el riesgo de caídas y hemorragias.
Hasta la fecha, se dispone de datos limitados sobre el tratamiento clínico de los pacientes con FANV, especialmente en los atendidos en el ámbito de la medicina interna, donde suelen ser tratados.
Por lo tanto, existe la necesidad de identificar las terapias actuales utilizadas para la prevención del accidente cerebrovascular y los factores que pueden guiar la selección del tratamiento en el entorno del mundo real. Una mejor comprensión de los patrones de tratamiento y los factores que pueden influir en la estrategia de tratamiento es crucial para saber si la práctica clínica está en línea con las recomendaciones de tratamiento de las guías actuales.
El conocimiento sobre el tratamiento clínico de los pacientes con FANV en la práctica clínica puede mejorar la utilización de ACO para la prevención y los resultados del accidente cerebrovascular.
En base a estos antecedentes, se realizó un estudio transversal multicéntrico para describir las características demográficas, funcionales y clínicas de los pacientes con FANV que acuden a los servicios de medicina interna de los hospitales españoles para una visita de rutina (pacientes ambulatorios) u hospitalización (pacientes hospitalizados) y los posibles factores asociados a los patrones de tratamiento antitrombótico.
Se evaluaron un total de 961 pacientes. Su manejo antitrombótico incluyó:
– ningún tratamiento (4,7%),
– antagonistas de la vitamina K (AVK) (59,6%),
– anticoagulantes orales directos (ACOD) (21,6%),
– antiplaquetarios (6,6%) y
– antiplaquetarios más anticoagulantes (7,5%).
La FANV permanente y la insuficiencia cardíaca congestiva se asociaron con el uso preferencial de anticoagulación oral sobre antiagregantes plaquetarios, mientras que el riesgo de mortalidad de intermedio a alto según el índice PROFUND se asoció con una mayor probabilidad de utilizar terapia antiplaquetaria en lugar de anticoagulación oral.
Se identificaron una mayor duración de la enfermedad y la institucionalización como determinantes del uso de AVK sobre los ACOD.
El sexo femenino, la educación superior y el haber sufrido un ictus determinaron un uso preferencial de los ACOD.
En conclusión los autores subrayan que este estudio mostró que la gran mayoría de los pacientes de edad avanzada con FANV, con alta carga de comorbilidad y alto riesgo tromboembólico, recibieron ACO en el entorno real, siendo los AVK el tratamiento prescrito con mayor frecuencia, mientras que los ACOD seguían infrautilizados.
Se identificó una mayor duración de la FA y la institucionalización como determinantes del uso de AVK sobre los ACOD.
Se siguió ofreciendo tratamiento antiplaquetario a una parte de los pacientes.
Un mal pronóstico según el índice PROFUND se identificó como un factor que impidió el uso de ACO.
* Mostaza JM, Suarez C, Cepeda JM, Manzano L, Sánchez D; PERFILAR study investigators. Demographic, clinical, and functional determinants of antithrombotic treatment in patients with nonvalvular atrial fibrillation. BMC Cardiovasc Disord. 2021 Aug 9;21(1):384. doi: 10.1186/s12872-021-02019-0. PMID: 34372782.
