Anticoagulantes para pacientes ancianos con fibrilación auricular con o sin demencia
Un análisis retrospectivo de datos de pacientes realizado en Arabia Saudí (AS) que analizó la utilización de anticoagulantes orales para el tratamiento de la fibrilación auricular en pacientes longevos con o sin demencia, fue publicado en la edición del 9 de mayo de 2025 de Medicine de Baltimore*.
Esta publicación será hoy el motivo de la NOTICIA DEL DÍA.
Los autores comenzaron apuntando que la fibrilación auricular (FA) es el tipo más común de arritmia cardíaca: aproximadamente 33,5 millones de personas en todo el mundo la presentaron en 2010.
La prevalencia de esta arritmia está aumentando con la edad y afectará de 6 a 12 millones de personas en los Estados Unidos de América para 2050 y a 17,9 millones en Europa para 2060.
Se asocia con un riesgo 5 veces mayor de accidente cerebrovascular isquémico.
Por otro lado los pacientes con demencia presentan un alto riesgo de sufrir un accidente cerebrovascular.
Dos estudios en las regiones central y occidental de Arabia Saudita (AS) mostraron que la diabetes mellitus, la hipertensión y la cardiopatía isquémica son los factores de riesgo más comunes de FA en la región central de dicho país.
Sin embargo, el aumento de la edad en la región occidental fue la principal causa de FA.
Otro estudio en la misma región sugirió que la enfermedad valvular reumática fue la causa más común, y la tromboembolia arterial era la complicación más grave.
Mediante el uso de warfarina en dosis ajustadas o agentes antiplaquetarios, el riesgo de accidente cerebrovascular puede reducirse en aproximadamente un 60% y un 20%, respectivamente, en pacientes con FA.
Los autores refirieron que los anticoagulantes orales (AO) son un estándar de atención en pacientes con una puntuación alta de CHA 2 DS 2 -VASc ≥ 2 y que la warfarina era el anticoagulante prescrito con mayor frecuencia.
Varios AO directos (DOAC), incluidos apixabán, dabigatrán, rivaroxabán y edoxabán, han sido aprobados por la Administración de Alimentos y Medicamentos de los EE. UU. para la prevención del accidente cerebrovascular y las embolias sistémicas en pacientes con FA no valvular.
Los DOAC son tan eficaces como la warfarina en la prevención del accidente cerebrovascular isquémico en pacientes fibrilados y también se asocian con un menor riesgo de hemorragia.
Asimismo, alrededor del 10 % de las personas mayores (>65 años) presentarán algún grado de demencia, y alrededor del 30 % de las personas geriátricas (>85 años) podrían presentar signos o síntomas de este trastorno mental.
La vejez y la demencia se asocian con complicaciones hemorrágicas por diversas razones (p. ej., riesgo de caídas y polifarmacia).
Estas complicaciones pueden provocar diferentes interacciones con la warfarina y alterar su metabolismo.
Por lo tanto, los pacientes mayores con demencia tienen menos probabilidades de recibir warfarina.
Debido a estas limitaciones, existe una gran controversia sobre el uso de anticoagulantes en pacientes dementes.
Las guías de la Academia Americana de Neurología para la prevención del ictus en pacientes con FA indican que los datos son insuficientes para determinar si los anticoagulantes son seguros o eficaces en pacientes de edad avanzada con caídas frecuentes o demencia avanzada.
Las guías de la Organización Europea de Ictus recomiendan el uso de anticoagulantes en pacientes de edad avanzada de alto riesgo con déficit cognitivo, pero la evidencia para tal recomendación es débil.
La demencia no es una contraindicación para la anticoagulación a menos que no se pueda garantizar el cumplimiento terapéutico según las guías de la Sociedad Europea de Cardiología.
Se carece de estudios en AS sobre los patrones de prescripción de anticoagulantes en pacientes con FA mayores de 65 años y demencia grave, o en pacientes mayores de 80 años.
Por lo tanto, el objetivo de los autores fue identificar el patrón de prescripción de anticoagulantes orales en estos grupos.
Haciendo una revisión de lo expresado, la fibrilación auricular (FA) es un tipo muy común de arritmia cardíaca en la que el uso de un anticoagulante es altamente recomendable.
El objetivo de los autores fue identificar el patrón de prescripción de un anticoagulante oral (AO) en pacientes con FA y demencia severa o pacientes con FA mayores de 80 años.
Se realizó una revisión retrospectiva de historias clínicas en 2 centros de atención terciaria en Riad, Arabia Saudita: King Saud University Medical City y King Abdulaziz Medical City.
Los datos de personas con FA se recuperaron entre enero de 2016 y diciembre de 2020 de los sistemas de información del hospital.
Los datos recopilados incluyeron datos demográficos, historial médico, historial de medicación (incluido el uso de un AO o un agente antiplaquetario), historial de accidente cerebrovascular y sangrado mayor.
Se utilizó regresión logística binaria ajustada para predecir la razón de probabilidades (OR) del resultado primario y los resultados secundarios.
Se evaluaron los datos de 620 pacientes; la mayoría (60%) eran mujeres.
La edad promedio de la cohorte del estudio fue de 79 ± 6,1 años.
A la mayoría de los pacientes (88,2 %) se les prescribió un OA.
El OA más comúnmente prescrito fue un inhibidor directo del factor Xa (DIFXa por sus siglas en inglés de direct factor Xa inhibitor; 48 %), seguido de un derivado cumarínico (36 %) y un inhibidor directo de la trombina (16 %).
Los pacientes que usaron un derivado cumarínico presentaron una mayor probabilidad de desarrollar demencia grave (OR ajustada = 2,687; IC del 95 % = 1,795-4,021; valor de p < 0,001).
A la mayoría de los pacientes con FA se les prescribió un AO.
Un inhibidor de DIFXa fue el AO más prescrito.
El uso de un derivado cumarínico se asoció con una alta prevalencia de demencia en la cohorte de estudio.
En el estudio se observó un alto índice de prescripción de AO en pacientes mayores con FA.
Aproximadamente un tercio de la cohorte fue diagnosticado con demencia grave.
La hipertensión es una comorbilidad muy común cuya prevalencia en la cohorte aquí analizada fue ligeramente superior (87%) a la documentada en otro estudio, que reportó que entre el 60% y el 80% de los pacientes con FA presentaban hipertensión.
El grupo de AO prescrito con mayor frecuencia fue un DIFXa (apixabán o rivaroxabán), seguido de un derivado cumarínico y dabigatrán.
El bajo uso de dabigatrán en el presente estudio podría deberse a la mayor prevalencia de sangrado en pacientes de edad avanzada, reportada en la literatura médica, especialmente a dosis altas (150 mg, dos veces al día).
El uso de un antiagregante plaquetario fue muy común en la población de este estudio, y fue mayor en el grupo de pacientes que no tomaban un AO.
Este estudio demostró que los médicos clínicos se adhirieron más a las guías para la prescripción de AO que los de un estudio realizado en Tailandia.
En el presente ensayo, al 88% de la cohorte se le prescribió un AO.
Esta cifra es superior a la del estudio de Krittayaphong y colegas (81%).
La cohorte de estudio era de mayor edad y presentaba un mayor riesgo de sangrado.
Por lo tanto, los médicos clínicos en AS mostraron un alto nivel de adherencia a la prescripción de un AO en un grupo de mayor riesgo.
Varios estudios han indicado que el uso de un agente antiplaquetario se asocia con una OR menor de prescribir un AO; este fenómeno también se observó en el estudio de Arabia Saudí.
Se encontró una prevalencia más alta de demencia entre pacientes que recibieron un derivado de cumarínico en comparación con los otros grupos.
Debido al diseño del estudio, este hallazgo puede no establecer causalidad incluso después del ajuste de los factores de confusión.
Sin embargo, tomar un derivado de cumarínico se asoció con OR más alto de sufrir demencia grave.
En un estudio grande basado en el emparejamiento de puntajes de propensión ajustados, el uso de un AO se asoció con un menor riesgo de desarrollar demencia en comparación con no usarlo.
Además, se ha demostrado que los usuarios de un DOAC tienen un menor riesgo de desarrollar demencia en comparación con los pacientes que usan warfarina.
Este hallazgo estuvo en línea con un metaanálisis de 9 estudios, se encontró que los DIFXas (rivaroxabán y apixabán) se asociaban con un menor riesgo de desarrollar demencia en comparación con la warfarina.
Otros estudios han demostrado el riesgo de demencia con warfarina entre pacientes con un Índice Normalizado Internacional no controlado.
En dos ensayos clínicos aleatorizados, se encontró una prevalencia menor de sangrado intracraneal en usuarios de un DIFXa en comparación con los que usaban warfarina, y esto puede explicar la prevalencia menor de demencia en los grupos que usaron un DIFXa.
Este hallazgo requiere una evaluación más profunda en un ensayo más grande con un diseño más sólido para establecer el riesgo de que el uso de warfarina conduzca a demencia en comparación con el de otros medicamentos.
La principal limitación del estudio fue que no se evaluó la calidad de la anticoagulación en pacientes que recibían warfarina ni la idoneidad de las dosis en pacientes que recibían otros anticoagulantes orales.
No se evaluó la relación causal entre un determinado anticoagulante y el riesgo de desarrollar hemorragia o ictus isquémico, ya que los datos se obtuvieron de sistemas de información hospitalarios, que podrían haber pasado por alto casos de hemorragia o ictus.
Finalmente, la generalización de los resultados del estudio se limitó al contexto del estudio.
Como conclusiones los autores afirmaron que se observó una alta prevalencia de prescripción de AO en pacientes mayores con FA en AS.
Los DIFXas fueron el AO más prescrito.
El uso de warfarina se asoció con una alta prevalencia de demencia grave. La demencia mostró una alta prevalencia en la cohorte de estudio aquí analizada.
* AlTuraiki AM, AlMalag HM, AlShehri SM, AlKendi JM, AlAnazi AM, AlAbdulkarim DA, AlAujan SS. Pattern of anticoagulation prescription for elderly atrial fibrillation patients with or without severe dementia: A retrospective analysis of patient data. Medicine (Baltimore). 2025 May 9;104(19):e42343. doi: 10.1097/MD.0000000000042343. PMID: 40355244.
