Anuloplastia tricuspídea concomitante a la cirugía de la válvula mitral
La NOTICIA DEL DÍA tratará hoy el tema de la insuficiencia tricuspídea funcional que acompaña a las valvulopatías mitrales a través de comentar un artículo de autores belgas publicado recientemente en el European Journal of Cardio-thoracic Surgery que se ocupó de analizar los resultados a mediano plazo de un ensayo aleatorizado de anuloplastia tricuspídea para el tratamiento de la regurgitación tricúspide funcional moderada en el momento de la cirugía de la válvula mitral*.
Señalan los autores que la regurgitación tricuspídea funcional (FTR por sus siglas en inglés) durante la cirugía de valvulopatías izquierdas ha sido tratada solo cuando la reparación tricuspídea quirúrgica se había evitado durante años debido al concepto de que la regurgitación tricuspídea (TR por sus siglas en inglés) severa debería desaparecer una vez que se eliminara el problema primario del lado izquierdo .
Sin embargo, se ha informado una FTR tardía de moderada a grave en hasta un tercio de los pacientes después de la cirugía mitral aislada para las enfermedades reumáticas, funcionales, isquémicas y degenerativas de la válvula mitral (MV por sus siglas en inglés).
La FTR severa tardía después de la cirugía cardíaca se asocia con una morbilidad y mortalidad sustanciales y también se realiza para evitar reoperaciones de alto riesgo.
Dreyfus et al. propusieron que la dilatación del anillo se debe considerar tanto como, si no más, que la FTR. TR es un parámetro menos confiable porque depende de muchos factores, incluyendo la precarga, la poscarga y la función del ventrículo derecho (VD).
Se ha demostrado que el tratamiento de la dilatación anular más allá de un tamaño determinado mejora el estado funcional con una tendencia hacia una mejor supervivencia en comparación con un grupo de pacientes que no recibieron anuloplastia tricúspide (AT), independientemente de la gravedad de la TR.
Muchas publicaciones reforzaron este concepto, y las pautas de la Asociación Europea y Americana incluyen el tamaño anular de la válvula tricúspide con un diámetro de umbral de 40 mm como recomendación de tipo IIa.
El umbral mencionado de 40 mm se deriva de un estudio retrospectivo publicado que comparó 2 cohortes de pacientes tratados durante diferentes periodos históricos, encontrando una tasa más alta de TR en pacientes con el anillo dilatado (> _40 mm).
Solo se ha publicado 1 pequeño estudio prospectivo aleatorizado que informa resultados clínicos y ecocardiográficos a 1 año en pacientes con TR menos severa y dilatación anular.
Por estas consideraciones los autores diseñaron un estudio aleatorizado prospectivo de un solo centro para probar la hipótesis de que la AT concomitante en pacientes tratados para la valvulopatía izquierda previene y mejora la progresión de la TR después de la cirugía de VM y para evaluar si está asociada con una mejor remodelación del VD o un beneficio funcional independientemente de la dimensión anular.
Estos pacientes se analizaron mediante la capacidad de ejercicio cardiopulmonar longitudinal, el seguimiento ecocardiográfico y la resonancia magnética cardíaca.
El resultado primario fue la ausencia de regurgitación tricuspídea mayor o igual a moderada con vena contracta ≥ 4 mm. Los resultados secundarios fueron la capacidad máxima de oxígeno y la dimensión y función del ventrículo derecho (VD).
Un total de 53 pacientes fueron asignados para recibir anuloplastia concomitante (grupo TVP +), y 53 pacientes fueron tratados de forma conservadora (TVP-).
A los 5 años, se observó que la regurgitación tricúspide era moderada en 10 pacientes en el grupo de TVP y no en el grupo de TVP + (P <0,01).
La capacidad máxima de oxígeno, el diámetro basal del VD, el diámetro diastólico final y el diámetro sistólico final y los cambios en el área fraccional fueron similares en ambos grupos.
La resonancia magnética cardíaca no confirmó diferencias en el volumen diastólico final del VD, el volumen sistólico final del VD y la fracción de eyección del VD.
Como conclusiones, este ensayo aleatorizado prospectivo de un solo centro demostró que la anuloplastia tricúspide profiláctica independientemente de la dilatación anular en el momento de la cirugía mitral redujo la recurrencia de FTR moderada o grave a los 5 años de seguimiento y redujo la presión pulmonar.
Sin embargo, la capacidad funcional, la función de RV y la dimensión de RV permanecieron similares.
* Pettinari, M., De Kerchove, L., Lazam, S., Pasquet, A., Gerber, B., Vanoverschelde, J.-L., & El-Khoury, G. (2018). Mid-term results of a randomized trial of tricuspid annuloplasty for less-than-severe functional tricuspid regurgitation at the time of mitral valve surgery†. European Journal of Cardio-Thoracic Surgery. doi:10.1093/ejcts/ezy378
