Apnea del sueño, hígado graso y riesgo aterosclerótico
En la edición del 30 de junio de 2021 de PLoS One, médicos malayos publicaron los resultados de un estudio que observó riesgos de aterosclerosis significativamente más altos en pacientes con apnea obstructiva del sueño y enfermedad del hígado graso no alcohólico*.
Comienzan los autores destacando que la prevalencia de la obesidad ha aumentado gradualmente a nivel mundial, duplicándose del 6,4% en 1980 al 12,0% en 2008 y actualmente plantea importantes problemas de salud pública.
La prevalencia de la obesidad entre los malasios se estimó en el 30,2% en 2015, aumentando exponencialmente de lo informado por la Encuesta Nacional de Morbilidad Sanitaria de Malasia en 1996, que entonces se situó en el 5,8%.
Se ha demostrado que la obesidad está fuertemente asociada con varias enfermedades no transmisibles (ENT), como hipertensión, diabetes tipo 2, enfermedad coronaria, accidente cerebrovascular, apnea obstructiva del sueño y enfermedad del hígado graso no alcohólico (NAFLD), por mencionar algunas. .
La apnea obstructiva del sueño (AOS) es un trastorno que se caracteriza por un colapso recurrente de las vías respiratorias superiores durante el sueño, que conduce a la fragmentación del sueño y la somnolencia diurna con hipoxia intermitente crónica (HIC).
Se ha asociado con un gran número de trastornos metabólicos que incluyen resistencia a la insulina y disglucemia, dislipidemia, hipertensión y aterosclerosis subclínica.
En los últimos años, a pesar de la gran cantidad de evidencia que respalda la asociación entre la AOS y las enfermedades cardiovasculares, sigue siendo evidente la falta de más conocimiento sobre la complejidad de esta enfermedad anatómica y sistémica.
Por otro lado, la enfermedad del hígado graso no alcohólico (EHGNA) se ha reconocido cada vez más como una enfermedad hepática que se desarrolla en ausencia de abuso de alcohol e impone una carga importante para la salud.
Es una condición progresiva, por la cual una lesión hepática sostenida podría conducir a un mayor daño de los hepatocitos y, por lo tanto, incluye un espectro de gravedad de la enfermedad, que va desde la esteatosis sin inflamación hasta la esteatohepatitis no alcohólica (EHNA) y finalmente la cirrosis hepática.
La fisiopatología es compleja y está relacionada con el estrés oxidativo y la inflamación endotelial con la producción de muchas citocinas proinflamatorias, incluido el factor de necrosis tumoral alfa (TNF-α), la interleucina-6 (IL-6), la proteína C reactiva (PCR) y la interleucina -8 (IL-8).
El interés por la EHGNA ha ido en aumento últimamente, con algunos informes sobre sus características clínicas e histológicas en Malasia.
La biopsia de hígado sigue siendo el estándar de oro para diagnosticar y categorizar la gravedad de la EHGNA. Sin embargo, aunque representa la mejor herramienta de diagnóstico para el hígado graso, este procedimiento es invasivo y no podría realizarse de manera generalizada en sujetos aparentemente sanos, principalmente por razones tanto éticas como prácticas.
Por lo tanto, las pruebas no invasivas y los biomarcadores son alternativas deseables. Se ha demostrado que la ecografía hepática tiene buenas correlaciones con los hallazgos histológicos de infiltración grasa y se ha aceptado universalmente como método para evaluar la gravedad del hígado graso.
Por otro lado, el grosor íntima-media de la arteria carótida (CIMT por sus siglas en inglés) es una herramienta reconocida para identificar la enfermedad aterosclerótica subclínica.
Varios estudios transversales han informado de un grosor de la pared de la arteria carótida significativamente mayor en pacientes con hígado graso no alcohólico en comparación con aquellos que no lo padecían.
Un gran estudio poblacional también sugirió aterosclerosis prematura en pacientes con hígado graso. Con respecto a la AOS, hay datos limitados sobre las mediciones de CIMT para representar la aterosclerosis subclínica en este grupo de pacientes.
Actualmente se utilizan varios marcadores sustitutos en estudios clínicos para determinar la aterosclerosis subclínica, que incluyen la puntuación de riesgo de Framingham (que tiene en cuenta la edad, el sexo, la hipertensión, el tabaquismo y el estado de hiperlipidemia), el grosor de la íntima-media de la arteria carótida (CIMT), la C- de alta sensibilidad proteína reactiva (hsCRP), formación de ateroma, almohadilla de grasa mediastínica, disfunción endotelial y puntuaciones de calcio coronario.
Además, se ha demostrado que los niveles plasmáticos de la molécula de adhesión intercelular 1 (ICAM-1) y la E-selectina son marcadores moleculares de la aterosclerosis y el desarrollo de cardiopatía coronaria.
Más recientemente, otro marcador que ha demostrado predecir la aterosclerosis subclínica es la lipoproteína a, Lp (a), que es una partícula similar a las lipoproteínas de baja densidad (LDL) sintetizada en los hepatocitos del hígado y luego liberada al plasma.
Algunos estudios han informado de su papel como factor de riesgo prospectivo independiente de enfermedad coronaria atribuido por su acción en la promoción de la aterogénesis e inhibición de la fibrinólisis.
La relación entre la AOS y la EHGNA se ha reconocido en años más recientes. Así, se estudió un grupo de sujetos sometidos a cirugía bariátrica y se demostró una asociación entre la gravedad de la AOS y la inflamación hepatocítica examinada histológicamente en pacientes con hígado graso, pero no pudo alcanzar significación estadística.
Desde entonces, algunos estudios más han proporcionado pruebas más convincentes sobre las asociaciones entre las 2 condiciones, pero estos estudios se vieron limitados por tamaños de muestra pequeños y en los que participaron principalmente un grupo específico de pacientes sometidos a cirugía bariátrica.
En vista de las anomalías metabólicas superpuestas, puede parecer intuitivo suponer que la coexistencia de EHGNA y OSA potencialmente aumentaría aún más el riesgo cardiovascular.
Además de comprender mejor la relación causal entre la AOS y la EHGNA, este estudio tuvo como objetivo determinar el efecto posterior de esta doble cascada inflamatoria sobre el riesgo de aterosclerosis.
Hasta la fecha, no ha habido ningún estudio sobre las asociaciones directas entre CIMT y los marcadores de aterosclerosis relevantes, particularmente ICAM-1 y Lp (a) en pacientes con AOS y EHGNA comprobada por ecografía.
Por lo tanto este estudio transversal, de un solo centro tuvo como objetivo determinar las relaciones entre la gravedad de la AOS, el grado de esteatosis en la EHGNA y el riesgo cardiovascular a través de CIMT y marcadores de aterosclerosis, es decir, molécula de adhesión intracelular 1 (ICAM-1) y lipoproteína a (Lp (a)) en un grupo de pacientes con AOS.
Fueron reclutados un total de 110 sujetos entre 18 y 65 años y diagnosticados con AOS después de los exámenes del estudio del sueño. Los criterios de exclusión incluyeron hepatitis B o hepatitis C seropositivas y una ingesta significativa de alcohol.
La prevalencia de EHGNA fue del 81,8%. El CIMT medio (0.08 ± 0.03 vs 0.06 ± 0.01 cm, p = 0.001), ICAM-1 (334.53 ± 72.86 vs 265.46 ± 102.92 ng / mL, p = 0.001) y Lp (a) (85.41 ± 52.56 vs 23.55 ± 23.66 nmol / L, p <0,001) fueron significativamente mayores en el grupo de hígado graso en comparación con el grupo que no lo presentaba.
Las comparaciones entre los diferentes grupos mostraron niveles significativamente crecientes de CIMT, ICAM-1 y Lp (a), los más bajos dentro de los grupos sin EHGNA, seguidos por los grupos 1 y 2 + 3 de esa patología.
Hubo una correlación positiva significativa entre el grado de esteatosis y la gravedad de la AOS (r = 0,453, p <0,001). El análisis de regresión logística reveló que los pacientes con índice de apnea / hipopnea (IAH)> 30 tenían 52,77 (IC 6,34, 439,14) veces más probabilidades de tener EHGNA en comparación con aquellos con IAH leve (p <0,001).
En conclusión, este estudio reveló una alta prevalencia de hígado graso en un grupo de pacientes con AOS.
Se pudo demostrar que la gravedad de la AOS, categorizada por el IAH, se asoció significativamente con la gravedad de la inflamación hepática.
La aterosclerosis subclínica, representada por niveles anormales de CIMT, ICAM-1 y Lp (a), fue significativamente predominante entre los sujetos con hígado graso.
ICAM-1 y Lp (a) fueron fuertes predictores para su detección en la cohorte del estudio. Se destacó el elevado riesgo cardiovascular de los pacientes con AOS grave y EHGNA, la importancia del cribado y la detección precoces de esta enfermedad inflamatoria crónica.
También se destacó la importancia de optimizar los factores de riesgo cardiovascular en este grupo de pacientes de alto riesgo como parte de una estrategia de manejo preventivo para evitar los consiguientes eventos cardiovasculares debilitantes y fatales.
* Sukahri S, Mohamed Shah FZ, Ismail AI, Koshy M, Johari B, Mohd Razali M, Abdul Rahman TH, Isa MR, Abdul Ghani R. Significantly higher atherosclerosis risks in patients with obstructive sleep apnea and non-alcoholic fatty liver disease. PLoS One. 2021 Jun 30;16(6):e0253298. doi: 10.1371/journal.pone.0253298. PMID: 34191823.
