Apnea obstructiva del sueño, enfermedad pulmonar obstructiva crónica y enfermedad hipertensiva microvascular
Investigadores australianos realizaron un estudio observacional transversal de cohortes que analizó la relación entre la apnea obstructiva del sueño (AOS), la enfermedad pulmonar obstructiva crónica y la enfermedad hipertensiva microvascular cuyas conclusiones publicaron en la edición del 3 de agosto de 2022 de Scientific Reports* y que será el tema hoy de la NOTICIA DEL DÍA.
Plantean de inicio que la apnea obstructiva del sueño (AOS) afecta al 5-10 % de los adultos de mediana edad y es incluso más frecuente en los ancianos.
Su prevalencia está aumentando con la epidemia de obesidad. La AOS se caracteriza por episodios repetidos de obstrucción parcial o completa de las vías respiratorias superiores durante el sueño, debido a la relajación de la lengua y los músculos de las vías respiratorias.
Esto provoca ronquidos y una reducción («hipopnea») o bloqueo («apnea») del flujo de aire. Los episodios de apnea provocan un estrés fisiológico agudo que incluye desaturación arterial y picos de actividad simpática con taquicardia e hipertensión.
Al menos el 50 % de las personas con AOS tienen hipertensión, y la hipertensión empeora con la enfermedad más grave. La AOS predispone no sólo a la hipertensión nocturna sino también a la hipertensión diurna sostenida.
Su presencia aumenta el riesgo cardíaco y la mortalidad, independientemente de los factores de riesgo tradicionales.
La diabetes tipo 2 también es más común porque la desaturación de oxígeno asociada al sueño afecta la tolerancia a la glucosa independientemente con la obesidad.
También provoca directamente disfunción microvascular coronaria y enfermedad arterial coronaria subclínica, en parte a través del estrés oxidativo.
La enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC) es otra enfermedad respiratoria crónica, pero se caracteriza por la inflamación de las vías respiratorias y una obstrucción del flujo de aire no completamente reversible.
Afecta al 10% de la población mayor de 40 años, la mayoría de los cuales han sido fumadores.
Las personas con EPOC tienen un riesgo dos o tres veces mayor de enfermedad cardíaca, pero fumar por sí solo no explica esta asociación, y se han sugerido factores de riesgo genéticos compartidos, mecanismos inflamatorios, estrés oxidativo y respuestas neurohumorales.
La EPOC también resulta en enfermedad microvascular. La EPOC se superpone con la AOS y entre el 10 y el 30 % de las personas con EPOC también tienen AOS. Cualquier estudio de las consecuencias de la AOS en la microvasculatura retiniana debe excluir a las personas que también tienen EPOC, pero esto rara vez se lleva a cabo.
La enfermedad de los vasos pequeños en la retina refleja la enfermedad sistémica de los vasos pequeños, incluido el riesgo de eventos cardíacos y accidentes cerebrovasculares.
Los cambios en los vasos pequeños son atribuibles no solo a la hipertensión, sino que también dependen de los factores de riesgo macrovasculares, como la edad, el sexo, la diabetes, el tabaquismo, los antecedentes familiares y la dislipidemia.
Las características de la enfermedad de los vasos pequeños incluyen corte arteriovenoso, hemorragia, exudados y estrechamiento arteriolar focal y generalizado (clasificación de Keith-Wagener-Barker, modificada por Wong y Mitchell). Sin embargo, el calibre también se ve afectado por la inflamación sistémica, por ejemplo, con diabetes, obesidad y tabaquismo.
Las ventajas del examen de los vasos pequeños de la retina sobre otros métodos de evaluación vascular son que es accesible, rápido, económico y altamente reproducible.
El resultado principal de este estudio fue comparar la aparición de retinopatía microvascular en personas con AOS solo, en pacientes hospitalizados sin AOS o EPOC, o en personas con EPOC sin AOS.
El resultado secundario fue comparar el efecto de la hipertensión en pacientes con AOS, EPOC y otros pacientes hospitalizados sobre el calibre microvascular de la retina.
Otros estudios han examinado la enfermedad microvascular de la retina en la AOS, pero hasta la fecha ninguno ha excluido a las personas con AOS y EPOC; algunos utilizaron un cuestionario autoadministrado para el diagnóstico («trastornos respiratorios del sueño»); uno examinó fotografías de retina hasta 3 años después de los polisomnogramas; uno diagnosticó hipertensión en la historia y no tuvo en cuenta la PA actual; y dos no consideraron la diabetes o el tabaquismo al interpretar el calibre de los vasos pequeños
La enfermedad microvascular hipertensiva se asocia con un mayor riesgo de insuficiencia cardíaca diastólica, demencia vascular e insuficiencia renal progresiva.
Este estudio examinó si los individuos con apnea obstructiva del sueño (AOS) tenían más enfermedad microvascular hipertensiva retiniana que aquellos con enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC) y los controles hospitalarios.
Fue un estudio observacional transversal de un solo centro de participantes reclutados consecutivamente de una clínica respiratoria general y una clínica médica general.
La AOS se diagnosticó en un estudio polisomnográfico nocturno (índice apnea:hipopnea ≥ 5) y los controles con EPOC tenían un volumen espiratorio forzado/capacidad vital forzada (proporción espiratoria forzada) < 70 %.
Se excluyeron las personas con AOS y EPOC.
Los controles hospitalarios no tenían EPOC en las pruebas de función respiratoria ni AOS en el interrogatorio del médico especialista.
Los participantes del estudio completaron un cuestionario médico y se sometieron a una medición de la PA en reposo y a una fotografía de la retina con una cámara no midriática.
Las imágenes se desidentificaron y calificaron para la retinopatía microvascular (clasificación de Wong y Mitchell), y el calibre de las arteriolas y las venas utilizando un método semiautomático en un centro de clasificación.
Las personas con AOS (n = 79) demostraron una tendencia a una presión arterial media más alta que otros pacientes del hospital (n = 143) (89,2 ± 8,9 mmHg, p = 0,02), y más retinopatía microvascular (p < 0,001) y arteriolas retinianas más estrecha. (134,2 ± 15,9 μm y 148,0 ± 16,2 μm respectivamente, p < 0,01). La retinopatía microvascular y el estrechamiento arteriolar fueron aún más frecuentes en la AOS que en los controles hospitalarios, después de ajustar por edad, IMC, presión arterial media, antecedentes de tabaquismo y dislipidemia (p < 0,01, p < 0,01, respectivamente). Los individuos con AOS demostraron una tendencia a una presión arterial media más alta que aquellos con EPOC (n = 132, 93,2 ± 12,2 mmHg y 89,7 ± 12,8 mmHg respectivamente, p = 0,07), y más retinopatía microvascular (p = 0,0001) y arteriolas más estrechas ( 134,2 ± 15,9 y 152,3 ± 16,8, p < 0,01). Estos pacientes solo tenían más enfermedad microvascular sistémica que aquellos con EPOC solo u otros pacientes hospitalizados sin AOS ni EPOC, a pesar de ser más jóvenes.
Las principales limitaciones del estudio fueron su naturaleza transversal y de un solo centro, y la exclusión de AOS mediante preguntas clínicas en lugar de estudios del sueño.
Fue difícil evaluar el efecto de la CPAP ya que pocos pacientes parecían cumplir estrictamente el tratamiento.
Sin embargo, otros estudios han demostrado un efecto beneficioso del tratamiento de 3 a 12 meses con CPAP en la enfermedad de los vasos pequeños.
El número de participantes reclutados fue el típico de los estudios que examinaron el calibre microvascular de la retina en la AOS.
La proporción de pacientes con AOS excluidos clínicamente con EPOC o con imágenes retinianas no clasificables se aproximó a las frecuencias informadas previamente.
La diabetes es una comorbilidad común en la AOS que ocurre en el 24-86 % de muchas cohortes, y esta última exacerba la retinopatía diabética cuando está presente.
Este análisis corrigió la diabetes pero no excluyó a este grupo, por lo que la cohorte fue representativa de todos los pacientes encontrados en una clínica respiratoria.
De hecho, la proporción de personas con diabetes no fue diferente en las cohortes con AOS (32 %), EPOC (24 %) o controles (24 %).
Este estudio sugiere que los sujetos con AOS tienen un mayor riesgo de enfermedad de los vasos sanguíneos pequeños que es mayor que el que se encuentra en la EPOC o en otros pacientes hospitalizados.
Estas comparaciones indican hacia dónde se debe dirigir el tiempo del médico y los recursos del hospital en términos de minimizar los riesgos de enfermedad sistémica de vasos pequeños.
* Chew S, Colville D, Hutchinson A, Canty P, Hodgson L, Savige J. Obstructive sleep apnea, chronic obstructive pulmonary disease and hypertensive microvascular disease: a cross-sectional observational cohort study. Sci Rep. 2022 Aug 3;12(1):13350. doi: 10.1038/s41598-022-17481-9. PMID: 35922660; PMCID: PMC9349200.
