Apnea obstructiva del sueño y eventos cardiovasculares en pacientes con síndrome coronario agudo
Investigadores pertenecientes a la División de Cardiología del Hospital Anzhen de Beijing, del Centro Nacional de Investigación Clínica de Enfermedades Cardiovasculares de la Universidad Médica de Capital y del Centro Cardiovascular del Hospital Beijing Tongren de la Universidad Médica de Capital, realizaron un estudio de cohorte prospectivo que analizó la asociación entre la apnea obstructiva del sueño y los eventos cardiovasculares en pacientes con síndrome coronario agudo que fueron o no tratados con revascularización, publicaron sus resultados y conclusiones en la edición del 25 de septiembre de 2023 del Circulation Journal*.
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La apnea obstructiva del sueño (AOS) se caracteriza por el cierre frecuente parcial o completo de las vías respiratorias superiores durante el sueño.
La AOS se asocia con un mayor riesgo de enfermedad cardiovascular, pero aún no está claro si la AOS aumenta la ocurrencia de eventos cardiovasculares recurrentes.
Varios estudios observacionales longitudinales informaron que la AOS fue un predictor independiente de malos resultados en pacientes con enfermedades cardiovasculares conocidas.
Sin embargo, el estudio Impact of Sleep Apnea Syndrome in the Evolution of Acute Coronary Syndrome/Effect of Intervention With Continuous Positive Airway Pressure (ISAACC) informó que la AOS no aumenta el riesgo de eventos cardiovasculares en pacientes con síndrome coronario agudo (SCA).
Los estudios intervencionistas tampoco lograron encontrar un efecto protector del tratamiento con presión positiva continua en las vías respiratorias (CPAP) sobre la recurrencia de la enfermedad de las arterias coronarias (EAC) o SCA, enfatizando la necesidad de identificar mejor los subconjuntos de pacientes con SCA de alto riesgo.
La revascularización coronaria es el tratamiento más eficaz para la EAC, pero la angina residual o un evento cardíaco recurrente después de realizada no es infrecuente.
Se informó que la AOS es un factor de riesgo de eventos recurrentes después de una intervención coronaria percutánea (ICP).
Sin embargo, la Sleep and Stent Study no encontró diferencias significativas entre los grupos con y sin AOS en la incidencia de eventos adversos relacionados con el stent (revascularización del vaso diana y trombosis del stent).
Otro estudio mostró que la incidencia de eventos recurrentes entre los pacientes con AOS estaba relacionada con lesiones no culpables más que con la lesión culpable.
Además, >40% de los pacientes sometidos a angiografía coronaria electiva tenían indicación de ICP.
Los efectos de la AOS sobre el pronóstico de los pacientes con SCA sin revascularización aún no están claros.
Por lo tanto, se utilizaron datos de un gran estudio de cohorte prospectivo para evaluar el impacto de la AOS sobre el riesgo de acontecimiento de eventos cardiovasculares en pacientes con SCA con o sin revascularización.
Los efectos de la apnea obstructiva del sueño (AOS) sobre el pronóstico del síndrome coronario agudo (SCA) sin revascularización aún no están claros, por lo que el objetivo del presente estudio fue dilucidar la asociación de la AOS con la presencia de eventos cardiovasculares posteriores en pacientes con SCA con y sin revascularización.
Se reclutaron prospectivamente a pacientes hospitalizados con SCA sometidos a monitorización del sueño entre junio de 2015 y enero de 2020.
La AOS se definió como un índice de apnea-hipopnea ≥15 eventos/h.
El criterio de valoración principal fue un evento cardiovascular y cerebrovascular adverso mayor (MACCE), que incluía muerte cardiovascular, infarto de miocardio, accidente cerebrovascular, revascularización provocada por isquemia u hospitalización por angina inestable o insuficiencia cardíaca.
Entre 1.927 pacientes, el 52,6% tenía AOS y el 69,4% se sometió a revascularización.
Durante un seguimiento de 2,9 años (1,5 a 3,6 años), el riesgo de MACCE fue similar en pacientes con o sin revascularización.
La AOS fue un predictor independiente de MACCE en el grupo sin revascularización (22,6 % frente a 14,6 %; índice de riesgo (HR) 1,861; intervalo de confianza (IC) del 95 % 1,239–2,796; P = 0,003) pero no en el grupo de pacientes revascularizados (22,3 % frente a 19,3 %; HR 1,135; IC 95 % 0,882–1,460; P = 0,324).
El riesgo incremental en el grupo sin revascularización fue atribuible a más hospitalizaciones por angina inestable (14,2% vs. 8,6%; HR 1,896; IC 95% 1,124–3,199; P = 0,016).
Los principales hallazgos del presente estudio son los siguientes:
Más del 30% de los pacientes de esta cohorte de SCA no se sometieron a revascularización.
En una mediana de seguimiento de 2,9 años, la AOS se asoció con un mayor riesgo de MACCE en el grupo sin revascularización, pero no fue evidente en el grupo con revascularización, aunque no se observó una revascularización significativa por la interacción de la AOS.
El riesgo incremental asociado con la AOS en pacientes sin revascularización podría explicarse por más rehospitalizaciones por angina inestable.
Al dividir aún más el grupo sin revascularización en subgrupos con y sin lesión con estenosis ≥50% de diámetro, la asociación entre AOS y el criterio de valoración principal alcanzó significación estadística en el subgrupo con cualquier lesión con estenosis ≥50% de diámetro.
Aunque la revascularización es el tratamiento más eficaz para el SCA, una proporción de pacientes no se sometió a ella.
En el presente estudio, el 52% de los pacientes con estenosis ≥70% en el grupo sin revascularización no se sometieron a revascularización por las siguientes razones:
En primer lugar, según las guías chinas sobre PCI, sólo aquellos con estenosis anatómica significativa (>50% del tronco principal izquierdo o >70% del tronco coronario no izquierdo) o fisiológica (FFR <0,80) son candidatos para la revascularización.
Por lo tanto, la mayoría de los pacientes (>50%) en este subgrupo solo tenían un 70% de estenosis en ≥1 vaso.
En segundo lugar, para los pacientes con estenosis >70%, la mayoría tenía estenosis significativa en las ramas de los vasos (<2 mm) o en el segmento distal de los vasos epicárdicos principales.
En tercer lugar, algunos pacientes con estenosis significativa no se sometieron a revascularización debido al rechazo del paciente o sus familiares o debido a contraindicaciones (p. ej., hemorragia grave o trombocitopenia).
En pacientes sometidos a revascularización, la angina recurrente después de la ICP es bien reconocida y puede afectar a entre el 20% y el 40% de los pacientes durante el seguimiento a corto y mediano plazo, incluso cuando la ICP se optimiza mediante abordajes fisiológicos o guiados por imágenes.
Los mecanismos incluyen cambios estructurales (enfermedad residual o progresión de la enfermedad, reestenosis dentro del stent, aterosclerosis difusa, etc.) o funcionales (espasmo coronario epicárdico o disfunción microvascular) de la circulación coronaria.
La prevención de la progresión de lesiones no culpables puede estar justificada en ambos casos.
Sin embargo, las características de los pacientes sin revascularización difieren significativamente de las de los pacientes con revascularización y pueden estar relacionadas con las diferentes proporciones de eventos.
Los efectos de la AOS sobre el pronóstico de estos 2 grupos también pueden ser inconsistentes.
Estos datos sugirieron que la AOS no era un factor de riesgo independiente de eventos cardiovasculares recurrentes en pacientes con SCA sometidos a revascularización.
Varios estudios observacionales informaron resultados inconsistentes con respecto a la asociación de AOS con eventos cardiovasculares en pacientes después de una ICP.
Sin embargo, un tamaño de muestra pequeño (<300) o un período de seguimiento corto (<1 año) pueden haber resultado en un poder estadístico inadecuado.
Además, en el período inicial, la tasa de uso de stents metálicos era alta, con un alto riesgo de reestenosis.
El efecto de la AOS sobre los eventos relacionados con el stent puede ser más obvio.
El Sleep and Stent Study fue un gran estudio observacional que sugirió que la AOS se asocia de forma independiente con MACCE posterior en pacientes sometidos a PCI.
En ese estudio, >30% de los pacientes fueron diagnosticados con angina estable, al 13% de los pacientes se les implantó un armazón vascular bioabsorbible. o stents metálicos, y los eventos secundarios no incluyeron hospitalización por angina inestable.
En este estudio con >1900 pacientes inscritos entre 2015 y 2020, todos fueron admitidos por SCA y todos los stents implantados eran stents liberadores de fármacos.
La hospitalización por angina inestable fue uno de los criterios de valoración secundarios con alta incidencia.
Las diferencias en las características clínicas y de procedimiento iniciales podrían ser otra razón para los diferentes resultados.
Además, el estudio Sleep and Stent no mostró diferencias significativas entre los grupos con AOS y sin AOS en la incidencia de eventos secundarios individuales, incluidos los eventos adversos relacionados con el stent (revascularización del vaso diana y trombosis del stent), lo cual fue consistente con este estudio.
El impacto de la AOS en los eventos relacionados con el stent puede estar oculto en el contexto de la estrategia de revascularización contemporánea y la OMT.
En el grupo sin revascularización, la AOS se asoció con un mayor riesgo de MACCE debido principalmente a un mayor riesgo de hospitalización por angina inestable.
Este es el primer estudio que se centra en el efecto de la AOS en pacientes con SCA sin revascularización.
El motivo principal para no someterse a revascularización fue la ausencia de indicación de ICP o CABG, lo que no significa ausencia de lesiones.
Estos datos mostraron que se observaron lesiones ateroscleróticas (estenosis del diámetro ≥50% de cualquier arteria coronaria) en el 78% de los pacientes sin revascularización, y lesiones graves (estenosis del diámetro ≥70% de cualquier arteria coronaria) en el 52% de los pacientes.
En el grupo sin revascularización, se encontró que los pacientes con AOS tenían una mayor incidencia de vasos gravemente enfermos (estenosis ≥70%) y una incidencia numéricamente alta de vasos enfermos (estenosis ≥50%), contribuyendo así a la menor incidencia de MINOCA en el grupo.
Además, el tamaño de la muestra de pacientes con STEMI fue pequeño en el grupo sin revascularización, lo que puede haber dado lugar a un resultado estadísticamente significativo.
Se informa que la AOS facilita la progresión de la aterosclerosis coronaria y aumenta la carga de placa y su inestabilidad, lo que puede atribuirse a la activación simpática, el aumento del estrés oxidativo, las respuestas proinflamatorias, la disfunción endotelial y la activación plaquetaria.
Mientras tanto, ≈ Es posible que 3 años de seguimiento no sean suficientes para que la placa progrese hasta el punto de requerir revascularización, lo que puede explicar por qué la AOS aumentó la incidencia de hospitalización por AI, pero no la revascularización impulsada por isquemia.
La AOS también puede ser un factor de predisposición a la isquemia sin EAC obstructiva (estenosis <50 % del diámetro), incluido el espasmo de la arteria coronaria (CAS) y la disfunción microvascular (DMC por sus siglas en inglés), que podrían causar angina vasoespástica y angina microvascular, respectivamente.
Muchos pacientes con síntomas de angina no tienen estenosis significativa.
La prevalencia de trastornos vasomotores coronarios es ≈50% en pacientes con angina, y la frecuencia de espasmo coronario múltiple (≥2 arterias espásticas) mediante pruebas de provocación en la población asiática es de 19 a 24%.
La DMC afecta hasta al 50% de los sujetos. con síndromes coronarios crónicos y hasta el 20% de aquellos con SCA.
Tanto CAS como CMD tienen menos probabilidades de ser diagnosticados correctamente mediante angiografía coronaria invasiva y, por lo tanto, los pacientes no pueden recibir terapia de revascularización.
Inflamación sistémica, activación plaquetaria y disfunción autonómica atribuida a la AOS son factores importantes que contribuyen a CAS y CMD.
También podría explicar por qué la AOS aumentó el riesgo de hospitalización por AI pero no la revascularización impulsada por isquemia en pacientes sin lesiones obstructivas graves.
Aunque las lesiones de las arterias coronarias fueron más graves en los pacientes que requirieron revascularización que en los que no la recibieron, eso no significa que la estenosis residual posoperatoria en el grupo de revascularización fuera aún más grave que la estenosis no tratada en el grupo sin revascularización.
El efecto perjudicial de la AOS sobre los resultados cardiovasculares puede atenuarse en pacientes con revascularización.
Para los pacientes con SCA y AOS, puede ser necesaria una revascularización funcional o anatómica completa para prevenir eventos futuros.
Para los pacientes con estenosis intermedia (p. ej., 50 a 70%), se recomienda una evaluación por imágenes fisiológica o intravascular, o incluso una combinación de estas modalidades. necesario para identificar lesiones isquémicas o de alto riesgo que pueden beneficiarse de la revascularización.
En caso de revascularización incompleta, es necesario un seguimiento estrecho y tratamiento médico intensivo tras el alta.
Además, el tratamiento de la AOS puede ser necesario para aquellos sin revascularización, aunque se necesitan más estudios.
Los autores admiten limitaciones del estudio
En primer lugar, la AOS se diagnosticó mediante poligrafía portátil, que puede subestimar el IAH (índice apnea/hipopnea) como resultado de sobreestimar el tiempo real de sueño.
En segundo lugar, aunque la gravedad de la AOS puede sobreestimarse durante el contexto agudo de SCA, esto es cierto para la evaluación de la AOS en el contexto de una enfermedad aguda, incluida la insuficiencia cardíaca.
Además, el estudio del sueño se realizó tras la estabilización clínica durante la hospitalización.
En tercer lugar, la poligrafía portátil no puede capturar la carga hipóxica y la frecuencia cardíaca y la respuesta de la frecuencia cardíaca relacionada, que también están relacionadas con eventos cardiovasculares.
En cuarto lugar, la proporción de revascularización completa y cumplimiento farmacológico no estaba disponible en esta base de datos, lo que puede tener efectos sobre los resultados.
Este estudio no pudo analizar la información detallada (p. ej., CAS o CMD) en pacientes sin lesiones obstructivas.
Las hipótesis que explican la asociación de la AOS con los resultados en este subgrupo aún deben verificarse.
Como conclusiones, para los pacientes con SCA en el presente estudio, la AOS se asoció con un mayor riesgo de eventos cardiovasculares posteriores en pacientes sin revascularización, pero no en aquellos sometidos a revascularización.
Estos hallazgos resaltan la importancia de identificar la AOS en pacientes con SCA sin revascularización, y los posibles beneficios de un tratamiento adecuado para la AOS para este subgrupo de alto riesgo necesitan más investigación.
* Zhang Y, Hao W, Fan J, Guo R, Ai H, Que B, Wang X, Dong J, Nie S. Association Between Obstructive Sleep Apnea and Cardiovascular Events in Acute Coronary Syndrome Patients With or Without Revascularization – A Prospective Cohort Study. Circ J. 2023 Sep 25;87(10):1369-1379. doi: 10.1253/circj.CJ-23-0164. Epub 2023 Aug 23. PMID: 37612051.
