ARF del sustrato en la tormenta eléctrica del Síndrome de Brugada
Reiteradamente la NOTICIA DEL DÍA se ha ocupado de analizar variados aspectos referentes al síndrome de Brugada. Lo mismo ha acontecido en el Foro de Arritmias desde 1998 en adelante, y al FIAI – CARDIOLATINA le cabe el Honor y el Orgullo de haber organizado y realizado el Primer Simposio Virtual de Síndrome de Brugada en el año 2002 en ocasión de celebrarse el 10º Aniversario de la descripción original del Síndrome por parte de los hermanos Brugada,
Una vez más el Síndrome ocupará esta columna, en esta ocasión para comentar una publicación reciente de autores indios en el Indian Heart Journal del mes de marzo, referente a la ablación con catéter del sustrato como tratamiento para la tormenta eléctrica que se utilizó en cinco pacientes*.
Parten los autores de considerar al abordar los aspectos generales que el síndrome de Brugada (SBr) es una enfermedad genética que representa aproximadamente el 20% de la muerte súbita cardíaca en “pacientes con corazones estructuralmente normales”, concepto que tal vez debiera revisarse a la luz de esta misma publicación y de tantas otras en las que “el sustrato” juega un rol preferencial..
Describen también entre las generalidades la elevación característica del segmento ST en derivaciones precordiales derechas (V1-V3) no relacionadas a isquemia, alteraciones electrolíticas o enfermedad cardíaca estructural obvia, y puntualizan que se acompaña de una morfología de bloqueo de rama derecha (RBBB) en el QRS.
Esta afección puede causar taquicardia ventricular (TV) maligna recurrente, TV polimórfica y fibrilación ventricular (FV) .
El mecanismo de la TV / FV no se conoce bien. Los datos disponibles sugieren que las anomalías electrofisiológicas (EP) en forma de potenciales tardíos en el TSVD son las responsables observándose también potenciales fraccionados, potenciales divididos y áreas de baja tensión en la superficie endocárdica y epicárdica del TSVD / área del ventrículo derecho, según información aportada por algunos autores.
No hay consenso sobre el sitio de anormalidad electrofisiológica en el SBr, ya sea que involucre el aspecto epicárdico o endocardíaco o TSVD. Postema et al. informaron anormalidad EP en el endocardio del TSVD. Por el contrario, Nademanee et al. observaron un sustrato epicárdico anormal sin anormalidad en el endocardio.
El CDI es el tratamiento estándar para pacientes sintomáticos con SBr. Sin embargo, pueden desarrollarse descargas recurrentes del CDI en presencia de TV / FV con una morbilidad significativa. La terapia farmacológica con bisulfato de quinidina (no ampliamente disponible) y cilostazol (inhibidor de la fosfodiesterasa tipo III) puede intentarse para prevenir los choques del dispositivo, pero puede no ser siempre efectiva.
La tormenta eléctrica se define como tres o más episodios sostenidos de TV / FV o descargas apropiadas del CDI dentro de un período de 24 h. La infusión intravenosa de isoproterenol puede ser útil en estos pacientes portadores del síndrome y que presentan tormentas eléctricas. Existen pocos informes de ablación con RF exitosa para prevenir la recurrencia de TV / FV.
Los autores indios presentan cinco pacientes con SBr que se sometieron a una ablación con catéter exitosa de sustrato que logró controlar las arritmias malignas y los consecuentes shocks del CDI debido a la presencia de tormentas eléctricas, basándose en la modificación del sustrato del tracto de salida del ventrículo derecho (TSVD).
Los cinco pacientes (4 hombres, edad-23 a 32 años) con BrS y tormenta eléctrica (ES) a pesar de recibir una infusión de isoprenalina y cilostazol (inhibidor de fosfodiestrase-3) se sometieron a mapeo electroanatómico tridimensional y ARF.
La fibrilación ventricular fue fácilmente inducible en dos pacientes. El mapa de voltaje del ventrículo derecho se creó en ritmo sinusal en todos los pacientes.
La modificación del sustrato del TSVD se realizó endocardíacamente en un paciente, tanto endocárdico como epicárdico en tres y solo epicárdico en un paciente. Estos resultados indican que estos pacientes tienen un sustrato heterogéneo, ya que los electrogramas anormales pueden estar presentes en la región epicárdica del TSVD, en la región endocardíaca o en ambos .
El patrón de Brugada se resolvió gradualmente durante una semana en todos los pacientes después del procedimiento. Estos pacientes completaron el seguimiento de mediana de 40 meses (1.5-70).
Un paciente tuvo shock inapropiado debido a fibrilación auricular, uno tuvo un episodio de FV y shock apropiado 24 meses después de la ARF. Los cuatro pacientes restantes no recibieron terapias del dispositivo o no presentaron arritmias ventriculares en el registro de seguimiento.
Como conclusión, los autores señalan que se observa un sustrato miocárdico anormal en el TSVD en pacientes con SBr. La modificación del sustrato en estos pacientes puede suprimir el patrón de Brugada en el ECG y evitar las arritmias espontánea en el seguimiento a largo plazo.
Evidentemente una serie limitada a 5 pacientes no permite extraer conclusiones que sean tomadas como evidencia, aunque sí señalan un camino de expectativas hacia dónde dirigir la mirada futura.
* Shelke A, Tachil A, Saggu D, Jesuraj ML, Yalagudri S, Narasimhan C. Catheter ablation for electrical storm in Brugada syndrome: Results of substrate based ablation. Indian Heart J. 2018 Mar – Apr;70(2):296-302. doi: 10.1016/j.ihj.2017.07.019. Epub 2017 Aug 1.
