ARF para la TV por reentrada rama rama
La NOTICIA DE LAHRS abordará hoy el comentario de un trabajo que analizó el resultado a largo plazo de la ablación con catéter para el tratamiento de la taquicardia por reentrada rama rama*.
La taquicardia por reentrada rama rama (BBRT por sus siglas en inglés) representa hasta el 6% de la taquicardia ventricular sostenida (TV) observada en la práctica
En este tipo de reentrada el vector de despolarización se desplaza en sentido anterógrado por una de las ramas del haz de His hacia los ventrículos y, retorna, en sentido retrógrado por la rama contralateral hacia las aurículas, para alcanzar nuevamente la bifurcación del haz de His, desde donde se reinicia nuevamente la reentrada**.
Se ha descripto que la rama derecha es la utilizada con mayor frecuencia en forma anterógrada y que la rama izquierda lo es retrógradamente (RR tipo I) pero también se ha descrito el circuito en sentido inverso (RR tipo II).
Al considerar la reentrada rama rama debe tenerse en cuenta la presencia de conducción lenta predominante en una de las ramas, habitualmente la izquierda, un requisito casi imprescindible, presente en la mayor parte de los casos que explica el intervalo HV prolongado durante ritmo sinsual, No obstante, aunque la enfermedad del sistema de conducción con un intervalo His-ventrículo (HV) prolongado durante el ritmo sinusal se encuentra en la mayoría de los pacientes con BBRT, hay informes de pacientes BBRT con intervalos HV normales.
BBRT se ve generalmente en pacientes con una enfermedad cardíaca estructural y enfermedad del sistema de conducción siendo la presentación clínica variada, pero el pre síncope o el síncope son síntomas de frecuente observación.
Este tipo de reentrada es susceptible a la ablación por radiofrecuencia, y este enfoque ha demostrado ser altamente eficaz.
Es sabido que estos pacientes pueden tener otras TV debidas a otros mecanismos además de BBRT y por lo tanto, los cardiodesfibriladores se implantan a menudo en pacientes con BBRT como estrategia de prevención secundaria; sin embargo, el hecho que el mecanismo BBRT puede verse en pacientes con función ventricular izquierda normal, hace discutible la indicación del CDl en estos casos, terreno donde prima la incertidumbre. Además, el riesgo a largo plazo de nuevos eventos arrítmicos y muerte súbita cardíaca sigue sin definirse en estos pacientes.
En estas situaciones no está claro si las propiedades de conducción se deterioran con el tiempo (ya sea de forma espontánea o por el procedimiento de la ablación con catéter cerca del sistema de conducción) y hasta qué punto los afectados están en riesgo de desarrollar un bloqueo cardíaco avanzado.
En este artículo, se presentan los resultados de seguimiento de 32 pacientes consecutivos con BBRT tratados con ablación por radiofrecuencia y se definen sus resultados a largo plazo relacionados con la enfermedad de la conducción, las arritmias ventriculares y la muerte.
Además, se informan los resultados prolongados de distintos subgrupos de BBRT con función de VI normal y aquellos con intervalos HV normales durante el ritmo sinusal al inicio del estudio.
Entre 2005 y 2016, 32 pacientes tuvieron una TV sostenida debido a un mecanismo de reentrada rama a rama. El diagnóstico de BBRT se estableció según los criterios estándar publicados.
El modo de presentación fue síncope en 17 pacientes (53%) y palpitaciones en 15 (47%).
El BBRT fue inducible en todos los sujetos, y se realizó una ablación exitosa de la rama derecha en 19 pacientes (59%) o la rama izquierda en 13 pacientes (41%).
Durante el seguimiento de 95 ± 36 meses, 6 pacientes (19%) fallecieron, 3 de insuficiencia cardíaca progresiva y 3 de causas no cardíacas.
La TV recurrente debida a BBRT no se produjo en ningún paciente.
Al inicio del estudio, 25 pacientes (78%) tenían un intervalo HV prolongado (> 55 ms) y 7 (22%) tenían un intervalo HV normal (≤55 ms).
En pacientes con un intervalo de HV normal, solo hubo 1 muerte (debido a una neoplasia maligna) y ninguno desarrolló bloqueo cardíaco durante 90 ± 36 meses de seguimiento.
Diez pacientes (31%) tenían una función ventricular izquierda (VI) normal (fracción de eyección del VI ≥ 50%) y 22 (69%) tenían una función LV deprimida (fracción de eyección del ventrículo izquierdo <50%).
No se registraron muertes en pacientes con función VI normal (5 de ellos sin CDI) en comparación con 6 muertes entre pacientes con función LV deprimida (n = 22; p = 0,07).
En conclusión la ablación por radiofrecuencia de la rama del haz es una terapia efectiva para el tratamiento del BBRT.
La TVS por BBRT se puede observar en pacientes con función sistólica del VI normal e intervalo HV también normal con excelentes resultados a largo plazo después de la ablación.
* Pathak RK, Fahed J, Santangeli P, Hyman MC, Liang JJ, Kubala M, Hayashi T, Muser D, Pathak M, Kochar A, Castro SA, Garcia FC, Frankel DS, Supple GE, Schaller RD, Lin D, Riley MP, Deo R, Epstein AE, Zado ES, Dixit S, Callans DJ, Marchlinski FE. Long-Term Outcome of Catheter Ablation for Treatment of Bundle Branch Re-Entrant Tachycardia. JACC Clin Electrophysiol. 2018 Mar;4(3):331-338. doi: 10.1016/j.jacep.2017.11.021. Epub 2018 Mar 19.
** Merino JL, Valverde I, Pérez A. Taquicardia ventricular por reentrada rama-rama. Cuadernos de Estimulación Cardiaca. http://secardiologia.es/images/stories/secciones/estimulacion/cuadernos-estimulacion/08/tv-por-reentrada-rama-rama.pdf
