Arritmias malignas post angioplastia en el IAM
Un estudio de cohorte retrospectivo de un solo centro cardiológico realizado en Duisburg, Alemania (Duisburg Heart Center) investigó la aparición de arritmias mayores intrahospitalarias (TV/FV), la evolución a la muerte arrítmica y la consecuente reanimación después de una angioplastia primaria exitosa durante un infarto transmural agudo.
Las conclusiones fueron publicadas en junio de 2018 en el BMC Cardiovascular Disorders* y serán motivo de comentario
Como es indiscutiblemente conocido, el infarto agudo de miocardio transmural (IAM) se asocia con un alto riesgo de arritmias potencialmente mortales en la fase temprana de un evento isquémico.
Las pautas actuales sugieren que los pacientes con IAM transmural sean admitidos en la unidad de cuidados cardíacos intensivos (UCC por sus siglas en inglés) durante 24 a 48 h después del inicio de los síntomas.
La admisión a la UCC permite una reanimación rápida en caso de un paro cardíaco, pero tiene un impacto sustancial en los costos del tratamiento. Aunque existen varios modelos para predecir complicaciones tempranas en el IAM, en estos modelos no se han abordado las arritmias principales.
Asimismo, también es indiscutible que la reperfusión mecánica se ha convertido en el tratamiento de elección para estos pacientes.
En comparación con la trombolisis, se ha demostrado que la angioplastia alcanza tasas más altas del mejor grado de flujo coronario (TIMI grado 3) y reduce la incidencia de isquemia y reinfarto recurrentes, así como limita e incluso reduce el tamaño del infarto, preservando así la fracción de eyección (FEVI) del ventrículo izquierdo.
No obstante, hay datos limitados sobre el beneficio terapéutico potencial de la intervención coronaria percutánea primaria (ICP) en términos de la incidencia de arritmias malignas intrahospitalarias en pacientes con IAMCEST. Por ejemplo, la incidencia de arritmias ventriculares intrahospitalarias no se informó en grandes ensayos clínicos, como PRAGUE-2 o DANAMI-2.
Un metaanálisis de grandes ensayos clínicos indica que la incidencia de fibrilación ventricular (FV) parece ser menor en los pacientes tratados con ICP en comparación con la de los pacientes tratados con trombolisis.
Varios informes de un solo centro han arrojado resultados contradictorios sobre la incidencia de estas arritmias durante la estadía hospitalaria después de una ICP primaria para el STEMI agudo.
Según algunos autores, no se produjeron arritmias potencialmente mortales en el hospital después de la ICP señalando que la mayoría de las arritmias peligrosas para la vida surgieron en el laboratorio de cateterización.
De manera similar, en un estudio suizo, la mayoría de las arritmias se produjeron en la sala de Hemodinamia, casi todas dentro de las 24 h mientras que en un informe de Alemania se informó que el 90% de los eventos fatales ocurrieron dentro de las primeras 48 h.
En la práctica clínica de los autores, sorprendió la muerte súbita cardíaca (MSC) de un paciente de 40 años de edad 96 h después de la aparición de los síntomas en un IAMCEST aparentemente sin complicaciones. Este paciente no satisfizo ninguno de los factores predictivos, como FEVI <40%, comúnmente utilizado para la estratificación del riesgo.
Por lo tanto y para comprender mejor el momento y los factores de riesgo responsables de la parición de arritmias importantes en una población actual de pacientes tratados con ICP, se analizaron retrospectivamente los datos de 975 pacientes tratados en el Duisburg Heart Center, un centro de alta complejidad cardiológica donde revistan los investigadores responsables del texto analizado.
Su análisis difirió del de los estudios de centros únicos suizos y alemanes mencionados anteriormente. Como el análisis se limitó a los pacientes tratados con ICP primaria en las 12 h posteriores a la aparición de los síntomas y sin trombólisis previa, esta cohorte fue una población de pacientes homogénea que solo había estado expuesta a las consecuencias terapéuticas de la ICP.
Además, se definió el IAM transmural utilizando la evidencia angiográfica de un vaso ocluido para garantizar la identificación de infartos transmurales sin elevación de ST en el electrocardiograma de superficie (ECG).
La presencia de un STEMI y este subgrupo bien definido de infarto de miocardio sin elevación del ST (NSTEMI) se incluyeron en la cohorte, ya que representan un sustrato patoanatómico común asociado con un mayor riesgo de eventos fatales. Se trató de establecer si 48 horas de monitoreo fueron suficientes para prevenir eventos fatales y determinar si los factores clínicos predictivos de la ocurrencia de eventos fatales en esta población de pacientes difirieron de los descritos en publicaciones anteriores.
El objetivo principal fue determinar el tiempo y la carga total de las arritmias mayores en el hospital después de una PCI primaria exitosa durante el IAM transmural realizada dentro de las 12 h desde el inicio de los síntomas sin antecedente de trombólisis.
El objetivo secundario fue identificar los predictores clínicos asociados con la aparición del punto final combinado de taquicardia ventricular (VT), MS arrítmica y resucitación en la fase temprana del infarto transmural agudo.
En total, 975 pacientes cumplieron los criterios de inclusión.
El punto final compuesto fue la fibrilación o taquicardia ventricular post-PCI, o el requisito de reanimación. Fueron comparadas las características demográficas y clínicas de los pacientes que cumplieron el criterio de valoración compuesto con los que no lo hicieron, y se registró el tiempo de los episodios de los puntos finales utilizando el análisis de regresión logística multivariable para identificar los factores asociados con los criterios del punto final.
No hubo diferencias significativas en la duración de internación en la UCC o la estancia hospitalaria entre los grupos. La mortalidad hospitalaria fue del 6,5% y el punto final compuesto se cumplió en el 7,4% de los casos.
Se produjo taquiarritmia ventricular maligna en el 2,8% de los pacientes, y MS arrítmica en el 0,3% de los casos.
Hubo una distribución temporal bifásica de eventos de punto final; específicamente, el 76.7% ocurrió <96 h después del inicio de los síntomas, y el 12.6% ocurrió 240-360 h después del inicio de los síntomas.
El análisis de regresión multivariable identificó asociaciones positivas entre un episodio de punto final y lo siguiente: edad (razón de probabilidades [OR] 1,03, intervalo de confianza del 95% [IC] 1,01-1,05] por año); fracción de eyección del ventrículo izquierdo (FEVI) <30% (OR 3,66; IC del 95%: 1,91 a 6,99); concentración máxima de CPK sérica (OR 1,01, IC del 95%: 1 a 1,02 por 100 U / dl); leucocitosis (OR 1.86, IC 95% 1.04-3.32) y trombo coronario (OR 1.85, IC 95% 1.04-3.27).
Como conclusiones los autores señalan que la mayoría de las arritmias ventriculares malignas post-PCI, MS y episodios de reanimación se produjeron dentro de las 96 h del IAM transmural (76,7%). Una minoría sustancial (12.6%) de estos eventos surgió 240-360 h después del inicio de los síntomas.
Por lo tanto puntualizan que se necesitan estudios adicionales para establecer la influencia de la edad, FEVI <30%, concentración pico de CPK, leucocitosis y trombo coronario en los resultados post-PCI después del IAM transmural.
* Albanese M, Alpaslan K, Ouarrak T, Merguet P, Schneider S, Schöls W. In-hospital major arrhythmias, arrhythmic death and resuscitation after successful primary percutaneous intervention for acute transmural infarction: a retrospective single-centre cohort study. BMC Cardiovasc Disord. 2018 Jun 14;18(1):116. doi: 10.1186/s12872-018-0851-z.
