Arritmias ventriculares en pacientes con insuficiencia cardíaca avanzada
Un grupo de autores de la División Cardiovascular del Hospital de la Universidad de Pensilvania encabezados por el Dr. Francis E. Marchlinski publicó en abril pasado en el JACC* un artículo referido al tratamiento de arritmias ventriculares en pacientes con insuficiencia cardiaca avanzada. El blog de la SEC recoge este texto con un comentario realizado por Aitor Uribarri González**.
La insuficiencia cardíaca avanzada (A-HF por su abreviatura original en inglés) se caracteriza por síntomas progresivos a pesar de la terapia óptima y donde las arritmias ventriculares (AV) son comunes.
Desarrollan la hipótesis de la “crisis bionergética” manifestando que la utilización de cuerpos cetónicos como combustible miocárdico resulta en la creación de un sustrato metabólico desfavorable capaz de desencadenar y perpetuar un ciclo vicioso de arritmias ventriculares-fallo de bomba a través de un atontamiento metabólico.
Señalan que los estudios clínicos que evaluaron diferentes terapias para prevenir estas arritmias tuvieron una representación muy limitada de estos pacientes tan severamente afectados y que entre los fármacos antiarrítmicos, sólo la amiodarona las reduce, aunque su uso puede estar asociado con un aumento de la mortalidad. Para su tratamiento agudo los autores recomiendan a la lidocaína como el fármaco de elección aunque comentan que la amiodarona y la procainamida podrían tener algún papel.
Subrayan que la ablación con catéter con modificación de sustrato es efectiva para suprimirlas según el consenso de expertos de la European Heart Rhythm Association / Heart Rhythm Society, incluyendo aquellos pacientes con tormenta arrítmica no debida a una causa transitoria o reversible. En los pacientes con TV post-infarto, hay datos que respaldan el beneficio de la ablación con catéter precoz que reduce las terapias apropiadas del CDI; sin embargo, no hay evidencia de que dicha estrategia mejore los resultados de otra estrategia en la que se indique la ablación una vez fracasado el tratamiento farmacológico antiarrítmico.
Del mismo modo, la evidencia disponible no apoya un beneficio de la ablación de catéter para reducir la mortalidad en pacientes con cardiopatía estructural. Por todo ello los autores recomiendan un tratamiento individualizado y protocolizado, que puede incluir el uso de dispositivos de asistencia ventricular izquierda y que en los casos de más alto riesgo, el soporte hemodinámico mecánico temporal puede ser beneficioso incluyendo el trasplante cardíaco y el apoyo circulatorio mecánico duradero, que pueden ser necesarios en aquellos pacientes que sean candidatos razonables para estas terapias quirúrgicas.
* Santangeli P, Rame JE, Birati EY, Marchlinski FE. Management of Ventricular Arrhythmias in Patients With Advanced Heart Failure. J Am Coll Cardiol. 2017 Apr 11;69(14):1842-1860. doi: 10.1016/j.jacc.2017.01.047.
** Urribarri González A. Tratamiento de arritmias ventriculares en la IC avanzada. Blog Cardiología Hoy de la Sociedad Española de Cardiología.
