Arritmias ventriculares luego de la TRC con o sin cardiodesfibrilador
Un grupo de reconocidos investigadores del Departamento de Cardiología de la Universidad de Rochester publicaron en la edición de octubre de 2019 en el JACC Clinical Electrophysiology su experiencia en cuánto al riesgo de desarrollar eventos taquiarrítmicos ventriculares en pacientes del ensayo MADIT-CRT que mejoraron mediante TRC, y se preguntaron si aún seguían vigentes las indicaciones de las guías para la necesidad de un cardiodesfibrilador.*.
Efectivamente, actualmente se desconoce si la protección con un desfibrilador todavía está justificada en pacientes que responden a la TRC.
Los autores parten de considerar que la terapia de resincronización cardíaca (TRC) se ha convertido en la terapia estándar en pacientes seleccionados con disfunción sistólica ventricular, insuficiencia cardíaca (IC) sintomática y presencia de bloqueo de rama izquierda (BRI).
La resincronización se asocia con el remodelado inverso ventricular, que se caracteriza por una mejor fracción de eyección del ventrículo izquierdo (FEVI) y una reducción de los volúmenes del ventrículo izquierdo.
Las guías actuales de la American Heart Association / American College of Cardiology / Heart Rhythm Society y la European Society of Cardiology proporcionan una recomendación de clase I para el implante de un cardiodesfibrilador automático (DAI) para la prevención primaria de la muerte súbita cardíaca, según la FEVI y la Clase funcional de la Asociación Cardíaca de Nueva York (NYHA) (miocardiopatía isquémica: FEVI> 35% o clase funcional I de la NYHA y si la FEVI es del 31% al 35%; miocardiopatía no isquémica: FEVI> 35% o clase funcional I de la NYHA y si la FEVI es = o < 35%).
En consecuencia, en el momento de implantación de TRC, los pacientes también se someten a la implantación de un DAI.
Datos recientes han mostrado un riesgo atenuado de taquiarritmias ventriculares (VTA según sus siglas en inglés) en grupos selectos de pacientes con TRC con mejoría de la FEVI más allá del 35%, lo que sugiere que un dispositivo de TRC puede ser apropiado en estos pacientes en el momento de la sustitución del generador.
De acuerdo a estas consideraciones se diseñó este estudio para evaluar la relación de la mejoría actual basada en las guías en la FEVI (> 35%) y los síntomas de la clase funcional de la NYHA, 1 año después de la implantación del desfibrilador TRC (TRC-D) y el riesgo de VTA posteriores en pacientes del TRC-MADIT.
Se presumió que los pacientes con TRC que experimentan una mejoría en los síntomas de la FEVI y de la clase funcional de la NYHA más allá de las recomendaciones de las guías tendrán una tasa baja de VTA que puede justificar la consideración futura de TRC sin un desfibrilador (TRC-P).
De esta forma, para constatar estas hipótesis, este estudio comparó el riesgo para el desarrollo de cualquier taquiarritmia ventricular (VTA) y para VTA rápida (≥200 latidos / min) entre 1.820 pacientes con IC de prevención primaria con FEVI = o <30%, duración del QRS> 130 ms y miocardiopatía isquémica de clase funcional I o II de la NYHA o no isquémica clase funcional II de la NYHA.
Los pacientes fueron aleatorizados en una proporción de 3: 2 para TRC-D (grupo A n = 1.089) o CDI (grupo B n = 731) de 110 centros europeos y norteamericanos desde el 22 de diciembre de 2004 al 24 de junio de 2009, con seguimiento extendido -hasta el 10 de septiembre de 2010.
La mayoría de los pacientes implantados con un dispositivo TRC-D (90%).mejoraron en 1 año
El análisis multivariado mostró menores riesgos para cualquier VTA y VTA rápido entre los pacientes del grupo A versus los pacientes del grupo B (57% de reducción del riesgo; p = 0,0006 y 46% de reducción del riesgo; p = 0,068, respectivamente).
Sin embargo, las tasas de 2 años de cualquier VTA y VTA rápido entre los pacientes con TRC que mejoraron más allá de las indicaciones de las guías para un DAI fueron todavía sustanciales (VTA: 13% y 29%, y VTA rápido: 7% y 16%, respectivamente).
Como conclusiones los autores señalan que la mayoría de los pacientes con insuficiencia cardíaca leve implantados con un dispositivo TRC experimentan una mejoría en la función ventricular izquierda y / o en la clase funcional de la NYHA más allá de las recomendaciones de las guías para la terapia primaria con DAI.
Sin embargo, a pesar de esta pronunciada respuesta a la TRC, sigue existiendo un riesgo sustancial de VTA y la protección con un desfibrilador aún puede estar justificada en esta población.
* Sherazi S, Shah F, Kutyifa V, McNitt S, Aktas MK, Polonsky B, Zareba W, Goldenberg I. Risk of Ventricular Tachyarrhythmic Events in Patients Who Improved Beyond Guidelines for a Defibrillator in MADIT-CRT. JACC Clin Electrophysiol. 2019 Oct;5(10):1172-1181. doi: 10.1016/j.jacep.2019.08.009. Epub 2019 Oct 2. Erratum in: JACC Clin Electrophysiol. 2019 Dec;5(12):1477. PMID: 31648742.
