Arritmias y muerte súbita durante la pandemia

En una  carta al Editor de la revista germana Hertz de junio de 2020, el Prof Karl-Heinz Kuck, Jefe del Departamento de Cardiología de la Asklepios Klinik St Georg de Hamburgo, Alemania se explayó sobre el tema de las arritmias y la muerte súbita cardíaca durante la pandemia de COVID-19*, abordando algunos aspectos de importancia.

Señalaba Kuck que la enfermedad por coronavirus 2019 (COVID-19) es una pandemia mundial con casi 2 millones de infecciones confirmadas en todo el mundo y cerca de 120.000 muertes al momento de escribir su carta; indicaba que la tasa de mortalidad estimada varíaba de un continente a otro entre el 3 y el 9% (al 15 de abril de 2020 y que afectaba principalmente a adultos, con menos casos notificados en niños de 15 años o menos. Indicaba que los tres síntomas principales de COVID-19 son fiebre, tos y dificultad para respirar.

COVID-19 causa lesión miocárdica, con al menos el 17% de los casos con un nivel elevado de troponina y el 23% con insuficiencia cardíaca en un estudio de 191 pacientes hospitalizados de Wuhan, China. 

Continúa describiendo que también se habían descrito casos de miocarditis fulminante con shock cardiogénico, con arritmias auriculares y ventriculares asociadas y que en otro estudio de China, los pacientes con enfermedad cardiovascular subyacente (ECV) tenían más probabilidades de presentar elevación de los niveles de troponina-T (TnT) (n = 36, 54,5%) en comparación con los pacientes sin ECV (n = 16, 13,2%). 

Durante la hospitalización, los pacientes con niveles elevados de TnT desarrollaron complicaciones con mayor frecuencia, incluido el síndrome de dificultad respiratoria aguda (n = 30, 57,7% frente a n = 16, 11,9%), arritmias malignas (n = 6, 11,5% frente a n = 7, 5,2%) incluyendo taquicardia / fibrilación ventricular, coagulopatía aguda (n = 25, 65,8% frente a n = 17, 20,0%) y lesión renal aguda (n = 14, 36,8% frente a n = 4, 4,7%), en comparación con aquellos con niveles normales de TnT.

Kuck manifestaba que los electrofisiólogos juegan un papel importante en la salud cardiovascular, con más del 40% de los síntomas en cardiología relacionados con arritmias y en particular en relación al caso de la COVID 19. 

De esta manera, además del infarto de miocardio y la insuficiencia cardíaca, las arritmias son generalmente uno de los tres principales riesgos asociados con las infecciones virales, debido a la miocarditis, los efectos proinflamatorios y una mayor estimulación simpática. En un informe de Wuhan, China, el 16,7% de los pacientes hospitalizados y el 44,4% de los pacientes de la unidad de cuidados intensivos (UCI) con COVID-19 tenían arritmias.

Efectivamente son una manifestación cardíaca muy común descrita en pacientes con infección por COVID-19. Los síntomas pueden variar desde simples palpitaciones hasta situaciones potencialmente mortales. Pueden atribuirse a una lesión miocárdica directa o ser secundarias a trastornos metabólicos, hipoxia, cambios neurohormonales o estrés inflamatorio en el contexto de la viremia aguda. 

Sin embargo, una arritmia maligna en el contexto de marcadores cardíacos elevados debe despertar la sospecha de miocarditis subyacente. 

Dado que la hipoxia y las anomalías electrolíticas que son comunes en la fase aguda de una enfermedad grave pueden potenciar las arritmias cardíacas, el riesgo arrítmico exacto relacionado con COVID-19 en pacientes con enfermedades menos graves o en aquellos que se recuperan de la fase aguda de la enfermedad grave es actualmente desconocido. 

Una mejor comprensión de esto es fundamental, principalmente para orientar las decisiones sobre si se necesita un monitoreo adicional de arritmias (p. ej., telemetría cardíaca móvil) después del alta y si se necesitará un cardiodesfibrilador implantable (CDI) o un cardiodesfibrilador portátil en personas con función ventricular izquierda deteriorada que se cree secundaria a COVID-19.

No está claro qué medicamentos pueden ser beneficiosos para los pacientes con COVID-19. Actualmente se está investigando el uso no autorizado de algunos medicamentos. Si bien no se recomienda un tratamiento específico, se pueden solicitar a los proveedores de electrofisiología (EP) pautas de seguridad para los médicos que usan hidroxicloroquina (HCQ). 

Se sabe que la hidroxicloroquina bloquea Kv11.1 (HERG) y puede causar síndrome de QT largo inducido por fármacos. 

La toxicidad arrítmica clínica (síncope y torsade de pointes) se limita en gran medida al uso crónico (debido a la semivida prolongada de 40 días del agente), el uso de múltiples medicamentos prolongadores del intervalo QT concomitantes (p. ej., azitromicina), trastornos metabólicos, insuficiencia renal , o en el contexto de una sobredosis aguda.

Hasta la fecha, la HCQ ha sido ampliamente tolerada en la mayoría de las poblaciones como medicamento antipalúdico y se utiliza de forma segura en poblaciones con artritis reumatoide y lupus eritematoso sistémico sin monitorización con electrocardiograma (ECG). 

Debido a que la terapia HCQ propuesta para COVID-19 es relativamente corta (p. Ej., 5 a 10 días), el riesgo de toxicidad arrítmica probablemente sea bastante bajo.

Sin embargo, existen precauciones específicas que se deben considerar para pacientes seleccionados; los pacientes con síndrome de QT largo congénito conocido y los pacientes con insuficiencia renal grave deben reducir la dosis (50% para CrCl <10 ml / min), mientras que los pacientes que toman fármacos que prolongan el intervalo QT y desequilibrios electrolíticos (p. ej., hipopotasemia, hipomagnesemia) deben tener estas condiciones corregidas antes de su uso, con un seguimiento regular.

Tampoco está claro en la bibliografía qué terapia antiarrítmica específica debe usarse para prevenir o suprimir las arritmias ventriculares malignas en el contexto de la infección por COVID-19. 

No se ha descrito ningún tratamiento específico excepto desfibrilación / cardioversión externa. El único medicamento que se puede considerar, como en otras situaciones potencialmente mortales, es la amiodarona, pero no en combinación con la terapia con cloroquina.

Por último, se debe minimizar el número de personas en revistas de sala y se debe practicar el distanciamiento social. 

Para los pacientes con infección por COVID-19 sospechada o confirmada, el personal y el tiempo que pasan en la sala también deben ser limitados. 

Muchas consultas de electrofisiología (EF) se pueden completar sin una visita en persona, revisando la gráfica y los datos de monitoreo. 

Los procedimientos que no sean urgentes o de emergencia deben posponerse para una fecha posterior. 

Las visitas a la clínica y las verificaciones de dispositivos electrónicos implantables cardíacos en persona deben cambiarse a controles remotos y de telesalud siempre que sea posible.

* Kuck KH. Arrhythmias and sudden cardiac death in the COVID-19 pandemic. Herz. 2020 Jun;45(4):325-326. doi: 10.1007/s00059-020-04924-0. PMID: 32333026; PMCID: PMC7181098.