Artritis reumatoide y riesgo de accidente cerebrovascular isquémico después del diagnóstico de fibrilación auricular
En la edición de agosto de 2024 de Rheumatology, órgano oficial de la British Society of Rheumatology, investigadores noruegos publicaron los hallazgos de un estudio de registro nacional que analizó el riesgo de desarrollar un ACV isquémico en pacientes portadores de artritis reumatoide y su vez, de fibrilación auricular*.
Este estudio será la base sobre la que versará hoy la NOTICIA DEL DÍA.
Señalaron para iniciar su desarrollo, que la fibrilación auricular (FA) es la arritmia sostenida más frecuente, que produce un aumento de la mortalidad dos veces superior y un aumento de cinco veces del riesgo de accidente cerebrovascular.
Sin embargo, este aumento del riesgo no es homogéneo en los pacientes que presentan la arritmia, sino que depende de la presencia de factores de riesgo/modificadores de accidente cerebrovascular, como el sexo, la edad y la presencia de otras ECV y sus respectivos factores de riesgo.
Indicaron que en pacientes con FA y factores de riesgo de accidente cerebrovascular, la terapia con anticoagulantes orales (ACO) puede reducir eficazmente el riesgo de desarrollarlo.
Plantearon simultáneamente que la puntuación CHA2DS2-VASc se utiliza para identificar a los pacientes con alto riesgo de accidente cerebrovascular que probablemente se beneficien del tratamiento con ACO.
Sin embargo, no todos los factores que aumentan el riesgo de accidente cerebrovascular en pacientes con FA, como la apnea del sueño y la insuficiencia renal, se incluyeron en esta puntuación.
Por su lado, la AR es una enfermedad inflamatoria de las articulaciones asociada con un mayor riesgo de varias enfermedades cardiovasculares (ECV) y mortalidad cardiovascular.
El mayor riesgo de aterosclerosis resulta de los efectos combinados de los factores de riesgo tradicionales de ECV y la inflamación sistémica.
Curiosamente, también se sabe que la AR aumenta el riesgo de FA a ∼1,4 veces.
Es decir, la evidencia apunta hacia un riesgo de ∼1,4 veces de accidente cerebrovascular isquémico entre los pacientes con AR en comparación con los controles sin AR.
Sin embargo, no se ha dilucidado si la AR aumenta el riesgo de accidente cerebrovascular isquémico en la población específica de pacientes con FA, en quienes se pudo prevenir con el tratamiento con ACO.
En cuanto a la prevención del ictus en pacientes con FA, la auditoría internacional, SURF-RA (SUrvey of cardiovascular disease Risk Factors in patients with Rheumatoid Arthritis), mostró que una proporción considerable de pacientes con AR y FA con una indicación para terapia con ACO pueden no recibir este tratamiento, un fenómeno también común en la población general.
Sigue sin saberse si los pacientes con AR y FA tienen menos probabilidades de recibir tratamiento con ACO en comparación con los pacientes sin AR.
Además, la información sobre el impacto de la AR en la magnitud del riesgo de ictus isquémico entre los pacientes con FA puede ofrecer apoyo adicional en la toma de decisiones con respecto al tratamiento con ACO en esta población de pacientes vulnerables.
Utilizando datos de registros nacionales que abarcaron a toda la población noruega, los autores propusieron evaluar si el riesgo de accidente cerebrovascular isquémico después del diagnóstico de FA fue mayor entre los pacientes con FA y AR en comparación con aquellos sin AR.
También evaluaron si los pacientes con AR y FA tuvieron menos probabilidades de recibir tratamiento con ACO para la prevención del accidente cerebrovascular en comparación con los pacientes sin AR.
Resumiendo lo expresado, los pacientes con AR tuvieron un mayor riesgo de enfermedades cardiovasculares, incluida la fibrilación auricular (FA), pero se desconoce el impacto de aquélla en el riesgo de accidente cerebrovascular isquémico en el contexto de la arritmia.
Así, exploraron si el riesgo de accidente cerebrovascular isquémico después del diagnóstico de FA aumentó aún más entre los pacientes con AR en comparación con los pacientes sin AR.
En el Registro Cardiorreumatológico Noruego de ámbito nacional (Nationwide Norwegian Cardio-Rheuma Register), evaluaron la incidencia acumulada y la tasa de riesgo de accidente cerebrovascular isquémico después del primer diagnóstico de FA (2750 personas con AR y 158 879 sin AR entre 2010 y 2017) utilizando un modelo de riesgo competitivo con una entrada retrasada de 3 meses.
La incidencia acumulada no ajustada a 5 años de accidente cerebrovascular isquémico fue del 7,3% (IC del 95%: 5,9-8,7%) para los pacientes con AR y del 5,0% (IC del 95%: 4,9-5,2%) para los pacientes sin AR.
Los análisis univariados no ajustados indicaron que los pacientes con FA y AR tuvieron un HR de 1,36 (IC del 95%: 1,13, 1,62) para accidente cerebrovascular isquémico en comparación con aquellos sin AR.
El HR ajustado por sexo y edad para accidente cerebrovascular isquémico en pacientes con AR y FA fue de 1,25 (IC del 95%: 1,05, 1,50), y el tamaño del efecto permaneció sin cambios después del ajuste por diabetes, hipertensión, enfermedad cardiovascular aterosclerótica y tratamiento con anticoagulantes orales (ACO).
Los pacientes con AR tuvieron menos probabilidades de recibir tratamiento con ACO que los pacientes sin AR (odds ratio ajustado 0,88; IC del 95 %: 0,80, 0,97).
En este estudio de registro nacional, los autores demostraron que la presencia de AR se asoció con un mayor riesgo de accidente cerebrovascular isquémico después del diagnóstico de FA durante un seguimiento prolongado.
Previamente, se había demostrado que los pacientes con AR en general tenían un mayor riesgo de accidente cerebrovascular en comparación con los controles sin AR: un metaanálisis de estudios observacionales arrojó un cociente de riesgos ajustado por sexo y edad de 1,38 (IC del 95 %: 1,29, 1,48) para accidente cerebrovascular isquémico o hemorrágico, y la estimación se mantuvo similar después del ajuste por al menos un factor de riesgo tradicional.
Hasta donde se sabe, no se demostró previamente que este mayor riesgo de accidente cerebrovascular persista en el contexto de la FA.
Este estudio instó a adoptar medidas preventivas, como un control meticuloso de los factores de riesgo cardiovascular entre los pacientes con AR y FA, y planteó la cuestión de si se debió tener en cuenta la presencia de AR al considerar el tratamiento con ACO para pacientes fibrilados.
Muchas explicaciones potenciales para este hallazgo principal merecieron discusión.
Se podría argumentar que la sobrerrepresentación de los factores de riesgo tradicionales de ECV, incluyendo diabetes, hipertensión y obesidad, así como la sobrerrepresentación de ECV aterosclerótica en AR, subyace al mayor riesgo de accidente cerebrovascular isquémico, incluso en el contexto de FA.
Sin embargo, el hallazgo principal se mantuvo similar después del ajuste por diabetes, hipertensión, ECV aterosclerótica, aunque de todos modos fue posible la confusión residual.
Ciertos otros factores de riesgo de accidente cerebrovascular también estuvieron sobrerrepresentados entre los pacientes con AR, como el tabaquismo, la aterosclerosis carotídea y las placas carotídeas vulnerables.
Además de la aceleración de la aterosclerosis, la inflamación sistémica en la AR activa pudo ejercer efectos protrombóticos como lesión endotelial e hipercoagulabilidad.
También se propuso que la inflamación relacionada con la AR condujo a miopatía auricular izquierda, que a su vez aumentó el riesgo de accidente cerebrovascular tromboembólico.
En el caso de los medicamentos para la AR, el riesgo de eventos de ECV pudo aumentar con el uso de glucocorticoides, que fue bastante común entre los pacientes con AR en esta cohorte noruega.
El subtipo de accidente cerebrovascular más comúnmente asociado con la FA fue el ACV cardioembólico, que a menudo se presentó con síntomas particularmente graves y condujo a las tasas más altas de mortalidad y discapacidad permanente.
Desafortunadamente, los autores no pudieron identificar de manera confiable los eventos cardioembólicos según los códigos CIE-10.
La mayoría de los eventos de accidente cerebrovascular isquémico se registraron con el código CIE-10 I63.9 para infarto cerebral no especificado.
Como análisis secundario, se evaluó el riesgo de accidente cerebrovascular isquémico debido a embolia de arterias cerebrales (I63.4) y, quizás debido a la falta de poder, no se pudo detectar una diferencia entre los pacientes con AR y los controles.
Los autores señalaron que se justifican estudios futuros con datos sobre las características clínicas y de imagen del infarto cerebral.
No encontraron ninguna diferencia en el riesgo de accidente cerebrovascular isquémico entre los pacientes con AR con y sin tratamiento con DMARD (Disease-Modifying Antirheumatic Drugs -drogas antirreumáticas modificadoras de la enfermedad-).
Estos resultados deben interpretarse con cautela, ya que no se pudo ajustar la actividad de la enfermedad, y los análisis también estuvieron limitados por el bajo número de accidentes cerebrovasculares isquémicos entre los pacientes con AR con DMARD.
Cabe destacar que el uso de inhibidores de la cinasa Janus, un grupo de DMARD que se han relacionado con un mayor riesgo de tromboembolia venosa y eventos cardiovasculares adversos importantes, fue muy poco frecuente entre la cohorte noruega de AR durante el período de estudio.
Los pacientes con AR tuvieron menos probabilidades de recibir tratamiento con ACO durante el período de 3 meses después del diagnóstico de FA en comparación con los pacientes sin AR, incluso después del ajuste por la puntuación CHA 2 DS 2 -VASc.
Esto pudo explicar en parte el mayor riesgo de accidente cerebrovascular isquémico en pacientes con AR con FA.
El subuso de ACO en pacientes con FA con un alto riesgo de accidente cerebrovascular es un problema común tanto en pacientes con AR como sin ella, y contribuye desproporcionadamente a accidentes cerebrovasculares grandes que requieren terapia endovascular.
Según la auditoría internacional entre pacientes con AR en 17 países, hasta el 35% de los pacientes con FA con una indicación de tratamiento con ACO no fueron tratados.
Especulativamente, las preocupaciones por la polifarmacia y el uso de medicamentos antiinflamatorios no esteroides o glucocorticoides pudieron disminuir la propensión de los médicos a prescribir terapia con ACO a pacientes con AR.
Las razones de la brecha en el tratamiento con ACO entre los pacientes con AR justifican más estudios cualitativos.
No se ha estudiado el rendimiento de la puntuación CHA 2 DS 2 -VASc en pacientes con AR en el contexto de la FA, sino solo para predecir el riesgo de mortalidad, hospitalización y accidente cerebrovascular isquémico en pacientes con AR sin FA.
Se requieren estudios futuros para dilucidar si agregar AR como factor a la puntuación CHA 2 DS 2 -VASc mejoraría el valor predictivo de la puntuación para este grupo de pacientes.
Al explorar estos resultados por sexo, los hombres con AR tuvieron un mayor riesgo de accidente cerebrovascular isquémico en comparación con los hombres sin AR, pero en las mujeres, no detectaron diferencias estadísticamente significativas.
Las razones de este hallazgo no están claras.
Según una revisión, la influencia del sexo en el riesgo de ECV entre los pacientes con AR es controvertida, pero los hombres con AR pueden tener un mayor riesgo de pericarditis, cardiopatía isquémica, insuficiencia cardíaca con fracción de eyección reducida y mortalidad cardiovascular, en comparación con las mujeres con AR.
Se utilizó un modelo de ingreso diferido de 3 meses para estudiar el riesgo de accidente cerebrovascular isquémico a largo plazo por dos razones.
En primer lugar, se quizo excluir a los pacientes a los que se les diagnosticó FA y accidente cerebrovascular isquémico durante el mismo ingreso, ya que la prevención del ictus con tratamiento con ACO no podría haberse implementado en estos pacientes.
En segundo lugar, 3 meses fue un período de tiempo razonable para identificar el tratamiento con ACO después del diagnóstico de FA, lo que permitió ajustar el análisis para el tratamiento con ACO.
Un punto fuerte del estudio noruego fue su diseño a nivel nacional, con una buena generalización a países con sistemas de salud similares y un riesgo de ECV similar.
Algunas características de los estudios de registro que se basaron en códigos de diagnóstico y compras de medicamentos debieron tenerse en cuenta al interpretar los resultados.
Utilizaron un período de lavado de dos años para identificar a la mayoría de los pacientes con factores de riesgo de ECV prevalentes y FA.
Sin embargo, algunos casos pudieron permanecer sin identificar, especialmente si no fueron vistos por un médico regularmente y no fueron tratados con farmacoterapia.
Se careció de datos sobre tabaquismo, obesidad, mediciones de presión arterial, documentación de ECG para FA, consumo de alcohol y muchos factores de riesgo de sangrado, que idealmente se ajustarían al explorar el riesgo de accidente cerebrovascular isquémico y la probabilidad de recibir tratamiento con ACO.
Si bien fumar es poco común en Noruega (en 2015, el 13% de los noruegos de 13 a 74 años fumaban diariamente), la obesidad no lo es (el 52% de los hombres adultos y el 38% de las mujeres adultas tenían sobrepeso en 2006-2008 en el estudio HUNT3 basado en la población).
Tanto el tabaquismo como la obesidad son factores de riesgo no solo para la FA y el accidente cerebrovascular isquémico, sino también para la AR, lo que pudo inducir sesgo.
Los autores reconocieron una fuente potencial de sesgo de vigilancia: dado que los pacientes con AR a menudo son seguidos regularmente por especialistas en medicina interna y se les recomienda someterse a una evaluación de riesgo cardiovascular, la FA asintomática y los factores de riesgo de ECV podrían detectarse antes entre los pacientes con AR en comparación con los pacientes sin AR.
Sin embargo, esto solo puede llevar a subestimar el exceso de riesgo relacionado con la AR de accidente cerebrovascular isquémico, y no explica por qué los pacientes con AR con FA recibieron menos tratamiento con ACO, porque los síntomas de FA y la carga de FA no deberían afectar el umbral para iniciar el tratamiento con ACO.
En conclusión, este estudio de registro nacional proporcionó evidencia de que la presencia de AR se asoció con un mayor riesgo de accidente cerebrovascular isquémico en el contexto de la FA, independientemente de la presencia de diabetes, hipertensión y ECV aterosclerótica.
Además, los pacientes con AR y FA tuvieron menos probabilidades de recibir tratamiento con ACO que los pacientes sin AR, lo que pudo explicar en parte el hallazgo principal.
Se justifican estudios futuros para explorar el efecto de la implementación de la AR como un factor en la puntuación CHA 2 DS 2 -VASc, y si el aumento de la cobertura de ACO entre los pacientes con FA y AR ayudaría a prevenir accidentes cerebrovasculares isquémicos.
* Anne M Kerola, Eirik Ikdahl, Ingrid Engebretsen, Christoffer Bugge, Anne Grete Semb, Rheumatoid arthritis and the risk of ischaemic stroke after diagnosis of atrial fibrillation: a Norwegian nationwide register study, Rheumatology , 2024;, keae458, https://doi. org/10.1093/rheumatology/keae458
