21.11.2018

¡Asesino silencioso al asecho!

Un artículo de opinión firmado por Eugene Brawnwald y Arman Quamar publicado en el JAMA del 6 de noviembre se ocupó del tema del tratamiento de la hipertensión y será el comentario de la NOTICIA DEL DÍA.

Los autores señalan que la hipertensión es la causa prevenible más común de enfermedad cardiovascular (ECV) en todo el mundo.

Se le conoce comúnmente como un “asesino silencioso” porque daña gradualmente el corazón, los vasos sanguíneos y otros órganos sin ningún síntoma aparente.

La presión arterial elevada (PA) es un factor de riesgo importante para el infarto de miocardio, la insuficiencia cardíaca, el ACV, la enfermedad renal crónica, la enfermedad arterial periférica y la fibrilación auricular.

Aunque la hipertensión se puede diagnosticar fácilmente y, en la mayoría de los casos, se puede tratar con éxito con modificaciones en el estilo de vida y con medicamentos baratos bien tolerados, sigue siendo una causa importante de morbilidad y mortalidad globales.

Brawnwald y Quamar se introducen en la perspectiva histórica recordando que las consecuencias de la hipertensión se conocen desde hace muchas décadas. Remiten a 1930, recordando que Weiss había comentado que: “La presión arterial elevada persistentemente … probablemente es responsable, directa o indirectamente, de una mayor discapacidad y muerte que cualquier otra afección patológica única, incluido el cáncer y la tuberculosis”.

Recuerdan también que la hipertensión persistente combinada con la patología vascular había sido señalada como el factor etiológico en 2 ensayos clínicos aleatorios históricos de la Administración de Veteranos que demostraron que el tratamiento de la hipertensión redujo significativamente los eventos cardiovasculares, incluida la mortalidad.

Estos hallazgos, informados en JAMA en 1967 y 1970, establecieron la base científica para la prevención de complicaciones clínicas de la hipertensión con fármacos antihipertensivos.

Desde entonces, se ha evaluado la efectividad de muchos otros medicamentos en muchos ensayos clínicos bien diseñados y con una potencia adecuada que han demostrado consistentemente una reducción sustancial en los eventos cardiovasculares con la disminución de la PA.

En un metaanálisis de 123 ensayos de reducción de la PA que incluyeron 613.815 pacientes, cada reducción de 10 mmHg en la PA sistólica se asoció con una reducción del riesgo de insuficiencia cardíaca en un 28%, accidente cerebrovascular en un 27%, enfermedad coronaria por 17%, y mortalidad por todas las causas en 13% .

Continúan los dos autores haciendo referencia a aspectos vinculados a la carga de la HTA, manifestando que a pesar de los avances continuos en el desarrollo de tratamientos farmacológicos para la hipertensión eficaces y generalmente bien tolerados y de los costos marcadamente reducidos, ya que estos medicamentos se han convertido en genéricos, la hipertensión sigue siendo una de las principales causas de mortalidad y morbilidad en los Estados Unidos y en todo el mundo.

Según los datos de la Encuesta nacional de examen de salud y nutrición de 2011 a 2014, en los Estados Unidos, se estima que 85,7 millones de adultos (un tercio de la población adulta y dos tercios de las personas de edad = o >60 años) tienen hipertensión, definida como presencia de cifras mayores o iguales a 140/90 mm Hg.

Entre los adultos con hipertensión en los Estados Unidos, el 84% sabía que tenía hipertensión, tres cuartas partes fueron atendidos y solo la mitad la tenía controlada de manera óptima. Como resultado, la HTA sigue siendo un importante contribuyente a las muertes y los costos de atención médica en los Estados Unidos.

Si bien la alta frecuencia de la hipertensión y su control relativamente pobre en los Estados Unidos son preocupantes, las tendencias mundiales son aún más preocupantes, en particular las de los países de ingresos bajos y medios.

Según los datos de 844 estudios en 154 países, incluidos casi 9 millones de participantes, de 1990 a 2015, la tasa de presión arterial sistólica de 140 mm o más aumentó de 17.307 a 20.526 por 100 000, la tasa de mortalidad anual estimada asociada con este nivel de HTA aumentó de 97.9 a 106.3 por 100 000, y la pérdida de años de vida ajustados por discapacidad aumentó de 95.9 millones a 143.0 millones.

Bajo el subtítulo de Hipertensión y ECV Brawnwald y Quamar adelantan que la hipertensión es anterior al diagnóstico de insuficiencia cardíaca en más de tres cuartos de los pacientes; aumenta el riesgo de insuficiencia cardíaca acelerando la progresión de la enfermedad coronaria y, especialmente en personas de edad avanzada, también se asocia frecuentemente con otros factores de riesgo de insuficiencia cardíaca, como diabetes, insuficiencia renal y obesidad.

En muchos pacientes con hipertensión mal controlada desde hace mucho tiempo, la hipertrofia ventricular izquierda concéntrica y la disfunción ventricular diastólica resultante son las manifestaciones iniciales de la cardiopatía hipertensiva, que a menudo progresan a IC con fracción de eyección preservada. El infarto de miocardio puede causar miocardiopatía dilatada e insuficiencia cardíaca con una fracción de eyección reducida.

Respecto al tratamiento, la definición de hipertensión y el objetivo de PA óptima de la terapia antihipertensiva han evolucionado como consecuencia de los estudios epidemiológicos y los ensayos clínicos.

Hasta hace poco, el tratamiento de la hipertensión con un objetivo de PA inferior a 140/90 mm Hg se consideraba adecuado.

Sin embargo, en 2015, el ensayo de intervención de presión arterial sistólica (SPRINT, por sus siglas en inglés) demostró que entre los individuos sin diabetes con alto riesgo cardiovascular, debía apuntarse a mantener la presión arterial sistólica a menos de 120 mm Hg, en comparación con tenerla en menos de 140 mm Hg, para lograr una reducción significativa de la enfermedad cardiovascular, incluida la insuficiencia cardíaca y la mortalidad por todas las causas, en la población general del estudio y entre los mayores de 75 años.

Posteriormente, las guías de 2017 para el manejo de la PA alta del American College of Cardiology / American Heart Association definen ahora la PA normal como menos de 120/80 mm Hg, presión arterial elevada de 120-129 / <80 mm Hg, e hipertensión arterial como presión arterial mayor o igual a 130/80 mm Hg y se recomienda enfocar la presión arterial a menos de 130/80 mm Hg en todos los pacientes.

Este umbral inferior para la hipertensión identifica aproximadamente a 18 millones más de adultos en los EE. UU. Con un riesgo elevado de ECV que los reconocidos por cortes de presión más altos anteriores.

Dos estudios en el número de JAMA que contiene las opiniones comentadas, informan un mayor riesgo de eventos cardiovasculares entre los adultos jóvenes con PA de 120-129 / <80 mm Hg o 130-139 / 80-89 mm Hg en comparación con aquellos con PA inferior a 120/80 mm Hg .

Estos hallazgos enfatizan la importancia del reconocimiento temprano y el inicio de la modificación del estilo de vida y la terapia antihipertensiva en pacientes con PA de 120-139 / 80-89 mm Hg.

En cuanto a las direcciones futuras a tomar, los autores señalan que controlar la hipertensión debe ser un componente clave de la misión global para reducir la incidencia de ECV, la causa más común de muerte.

Como la carga de la hipertensión sigue siendo alta a pesar de la disponibilidad de una terapia antihipertensiva efectiva y asequible, es necesario desarrollar estrategias innovadoras para atacar este problema.

Primero, dado que la falta de adherencia a los medicamentos es una causa importante de hipertensión no controlada, se deben utilizar enfoques como la educación intensiva del paciente, el monitoreo de la PA medido por el paciente y el uso de tecnología de salud móvil.

Segundo, se deben emprender estrategias que involucren el diagnóstico y el manejo de la hipertensión en entornos no tradicionales, tales como farmacias, barberías, salones de belleza y tiendas de comestibles.

Los clínicos han sabido durante casi un siglo que la hipertensión es una causa importante de múltiples enfermedades y muertes. La persistencia actual de este asesino silencioso no debe ser tolerada, y ahora se indica un “llamado a la acción” mundial.

Se requieren esfuerzos de colaboración de los médicos, otros profesionales de la salud y agencias gubernamentales y no gubernamentales para controlar esta pandemia. Además, debido a que los pacientes con presión arterial elevada (120-139 /> 80 mm Hg) tienen un mayor riesgo de ECV que aquellos con presión arterial normal, también se debe recomendar encarecidamente para reducir el riesgo de desarrollo de ECV, modificaciones en el estilo de vida y manejo de factores de riesgo cardiovascular asociados, como hipercolesterolemia, diabetes, obesidad, y fumar cigarrillos,.

* Qamar, A., & Braunwald, E. (2018). Treatment of Hypertension. JAMA, 320(17), 1751. doi:10.1001/jama.2018.16579

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