Asincronía mecánica, área del QRS y TRC
Un grupo de investigadores de distintas instituciones de Holanda realizaron un estudio con la intención de responder la pregunta acerca de si ¿asegura la asincronía mecánica además del área QRS una respuesta sostenida a la terapia de resincronización cardíaca?
Los criterios de selección de pacientes dictan que los pacientes con insuficiencia cardíaca se consideran aptos para la TRC en función de la presencia de suficiente sustrato eléctrico, caracterizado por la morfología del QRS con bloqueo de rama izquierda (BRI) y una duración del QRS prolongada.
Desafortunadamente, existen varias definiciones de la morfología del BRI, y la definición de la morfología del QRS se ve obstaculizada por un importante desacuerdo entre observadores.
Se han realizado mejoras utilizando QRSAREA, que tiene una asociación más fuerte con la supervivencia y la respuesta volumétrica después de la TRC, independientemente de la morfología del QRS.
Dado que QRSAREA se puede recuperar fácilmente de un ECG estándar, es fácilmente implementable en la práctica diaria.
Debido a que, por sí mismo, un sustrato eléctrico no contribuye ‘necesariamente’ al deterioro significativo de la función del ventrículo izquierdo (VI), medir la descoordinación mecánica también puede ser beneficioso.
El grado del deterioro mecánico puede reflejarse por la cantidad de estiramiento que se produce. durante la sístole [es decir, estiramiento de rebote sistólico del tabique (SRSsept)], también conocido como «trabajo desperdiciado”.
Por lo tanto, las imágenes de tensión se pueden utilizar como una herramienta para cuantificar la gravedad del deterioro sistólico del VI que se puede atribuir al retraso de la conducción eléctrica subyacente y, por extensión, determinar la probabilidad de responder a la TRC.
Aunque la importancia de QRSAREA y SRSsept se ha demostrado por separado, aún no se han integrado ambos en un solo modelo.
Actualmente se desconoce si la medición de la descoordinación mecánica todavía tiene valor agregado en pacientes con un sustrato eléctrico claro cuando se define por QRSAREA. .
Además, la investigación a menudo se centra únicamente en la respuesta después de 6 meses, sin evaluar si se mantiene la remodelación inversa inducida por la TRC y el grado de beneficio clínico.
Con este propósito, este estudio se propuso investigar si la presencia de QRSAREA alta con la descoordinación del VI acompañante da como resultado una remodelación inversa del VI más pronunciada a los 6 y 12 meses, en comparación con QRSAREA alta sola.
La hipótesis de los autores es que la presencia de disfunción eléctrica y mecánica «combinada» es un beneficio adicional, especialmente en la predicción de una respuesta CRT duradera.
La selección juiciosa de pacientes para la terapia de resincronización cardíaca (TRC) puede mejorar aún más la respuesta al tratamiento.
Se han hecho progresos mediante el uso de marcadores mejorados de asincronía eléctrica y descoordinación mecánica, utilizando QRSAREA y estiramiento de rebote sistólico del tabique (SRSsept) o índice de estiramiento sistólico (SSI), respectivamente.
Hasta la fecha, la relación entre estas medidas aún no ha sido investigada.
Se reclutaron prospectivamente un total de 240 pacientes con TRC de seis centros.
Los pacientes se sometieron a electrocardiografía estándar de 12 derivaciones y ecocardiografía, al inicio del estudio, a los 6 meses y a los 12 meses de seguimiento.
QRSAREA se derivó mediante vectorcardiografía, y SRSsept y SSI se midieron mediante análisis de deformación.
La remodelación inversa se midió como la disminución relativa del volumen telesistólico del ventrículo izquierdo, indexado al área de superficie corporal (ΔLVESVi).
La respuesta sostenida se definió como una disminución de ≥15 % en LVESVi, tanto a los 6 como a los 12 meses de seguimiento.
Tanto QRSAREA como SRSsept fueron fuertes, con ajuste multivariable, variables asociadas con la remodelación inversa. SRSsept se asoció con respuesta, pero solo en pacientes con QRSAREA ≥ 120 μVs (AUC = 0,727 frente a 0,443).
La presencia combinada de SRSsept ≥ 2,5 % y QRSAREA ≥ 120 μV aumentó significativamente el remodelado inverso en comparación con QRSAREA alto solo (ΔLVESVi 38 ± 21 % frente a 22 ± 21 %).
Como resultado, el 92 % de los pacientes con bloqueo de rama izquierda del haz de His (BRI) con disfunción eléctrica y mecánica combinada respondieron volumétricamente de forma «sostenida», en comparación con el 51 % con QRSAREA alta sola.
Como conclusión, los autores afirman que los parámetros de asincronía mecánica se asocian mejor con la respuesta en presencia de un sustrato eléctrico subyacente claro. La presencia combinada de SRSsept y QRSAREA elevados, pero no QRSAREA elevados por sí solos, asegura una respuesta sostenida después de la TRC en pacientes con BRIHH.
La terapia de resincronización cardíaca (TRC) alivia los síntomas y reduce en gran medida la morbilidad y la mortalidad en pacientes con insuficiencia cardíaca asincrónica.
Aunque la TRC en general es muy eficaz, la respuesta es variable y algunos pacientes no experimentan ningún beneficio clínico o, a veces, incluso efectos nocivos del resultado de la TRC.
Por lo tanto, la selección juiciosa de los pacientes es de gran importancia.
Estos hallazgos deben interpretarse en el contexto de las limitaciones inherentes a su diseño no aleatorio.
Sin embargo, estos resultados se derivaron prospectivamente de un tamaño de muestra relativamente grande en un entorno multicéntrico de pacientes no seleccionados, fueron reproducibles en múltiples puntos de tiempo y, por lo tanto, sólidos.
Además, el análisis del laboratorio central minimizó la variabilidad de las mediciones de eco y QRSAREA.
Para SRSsept, se aseguró una calidad de imagen óptima del tabique mediante la adquisición de vistas septales enfocadas con alta velocidad de cuadros en solo el 61 % de los casos.
Además, aunque se utilizaron varios proveedores para la adquisición de imágenes, el uso de software independiente del proveedor limitó su influencia en los resultados.
Por el contrario, con diferentes calidades de imagen y diferentes proveedores, este estudio también refleja una situación del mundo real, y al al mismo tiempo, subraya cómo se puede mejorar aún más la calidad de SRSsept.
Debido a que no se adquirieron vistas de LVlw enfocadas para el cálculo de SSI, no se pueden sacar conclusiones definitivas con respecto a la posible no inferioridad de SRSsept, en relación con SSI.
En conclusión este trabajo demuestra, por primera vez, la importancia y la viabilidad de la evaluación combinada de QRSAREA y SRSsept en un entorno real.
La descoordinación mecánica, en presencia de un sustrato eléctrico subyacente, asegura la respuesta a la TRC con alta certeza en la mayoría de los pacientes.
Por lo tanto, las imágenes de descoordinación pueden ser particularmente útiles para identificar a los superrespondedores y a los pacientes que mostrarán una remisión sostenida de la enfermedad.
* Wouters PC, van Everdingen WM, Vernooy K, Geelhoed B, Allaart CP, Rienstra M, Maass AH, Vos MA, Prinzen FW, Meine M, Cramer MJ. Does mechanical dyssynchrony in addition to QRS area ensure sustained response to cardiac resynchronization therapy? Eur Heart J Cardiovasc Imaging. 2022 Nov 17;23(12):1628-1635. doi: 10.1093/ehjci/jeab264. PMID: 34871385; PMCID: PMC9671288.
