Asincronía ventricular izquierda por estimulación apical permanente desde el ventrículo derecho
Autores argentinos, -algunos de ellos miembros de CARDIOLATINA– pertenecientes al Servicio de Ultrasonido Cardiovascular del Centro de Educación Médica e Investigaciones Clínicas «Norberto Quirno» (CEMIC), del Servicio de Electrofisiología Cardíaca del Hospital General de Agudos «Ramos Mejía», del Servicio de Electrofisiología Cardíaca de la Clínica San Camilo de Buenos Aires, de la Fundación de Investigaciones de Bioingeniería Aplicada de Buenos Aires y del Servicio de Medicina Interna del Hospital Universitario de Connecticut, Farmington, EE.UU publicaron en la edición de 2020 de los Archivos de Cardiología de México una revisión acerca de la asincronía ventricular izquierda que se produce como resultado de la estimulación apical permanente por dispositivos que lo hacen desde el ventrículo derecho*.
Señalan los autores que la estimulación permanente mediante dispositivos cardíacos puede inducir una disincronía eléctrica y mecánica que induce la contracción del ventrículo derecho (VD) antes que el ventrículo izquierdo (VI) (desincronía interventricular) y el tabique interventricular antes de las paredes laterales (desincronía intraventricular).
En términos históricos, ya se han descrito episodios clínicos adversos atribuibles a la estimulación del VD en pacientes con disfunción del nódulo sinusal, que incluyen altas tasas de insuficiencia cardíaca congestiva (IC), fibrilación auricular, dilatación del VI y aumento de la mortalidad.
La estimulación apical del VD provoca una alteración del patrón de activación del VI, similar al bloqueo de rama izquierda, con conducción eléctrica que comienza en el VD, con activación anormal del tabique interventricular (de derecha a izquierda) y, en última instancia, un retraso importante de la activación de la pared lateral del VI, con la consiguiente prolongación de la duración del QRS, lo que provoca una contracción ventricular ineficaz con asincronía mecánica y pérdida del trabajo miocárdico.
Tayal y col. describieron una serie de 27.704 pacientes con un aumento significativo del riesgo del 10% para el desarrollo de IC en el transcurso de 2 años después del implante, similar a lo comunicado en estudios previos.
Además, hubo un riesgo notablemente mayor entre el primer y el sexto mes de seguimiento; el sexo masculino, el infarto de miocardio previo y la enfermedad renal crónica se asociaron con un mayor riesgo de desarrollar IC.
Otros estudios han demostrado un deterioro de la función sistólica, determinado por una caída de la fracción de eyección del ventrículo izquierdo (FEVI) en un promedio del 10% a los pocos días de la implantación del dispositivo.
Por ello, el seguimiento clínico y la ecocardiografía se consideran necesarios en estos pacientes, especialmente dentro de los primeros 6 meses, período durante el cual es probable que se identifique a la gran mayoría de los pacientes con IC tras el implante de un catéter.
Aquellos con antecedentes de infarto de miocardio tuvieron una mayor disminución de la FEVI, lo que posiblemente podría atribuirse a una fibrosis miocárdica subyacente, una mayor disincronía ventricular y un mayor ancho del intervalo QRS, lo que hace que el VI sea más vulnerable al efecto nocivo de la estimulación artificial.
Algo similar se ha demostrado en pacientes con enfermedad renal crónica, donde el mecanismo puede ser efecto de una cantidad considerable de fibrosis miocárdica.
La terapia de resincronización cardíaca (TRC) ha demostrado beneficio en pacientes con indicación de marcapasos permanente con IC y disfunción sistólica grave (FEVI <35%). Las últimas guías de la Sociedad Europea de Cardiología han incorporado esta premisa; sin embargo, esto no se aplica a pacientes con FEVI normal, en los que la evidencia es limitada, aunque esta indicación podría considerarse en pacientes con mayor riesgo de desarrollar IC, por ejemplo, sujetos con antecedentes de infarto agudo de miocardio y enfermedad renal crónica. Se ha observado un deterioro de la FEVI del 12,3% en una cohorte de pacientes con función sistólica del VI previamente conservada que recibieron un marcapasos definitivo durante un seguimiento de 4,3 ± 3,9 años, definido como una reducción <40% o una disminución> 10% con respecto a los valores anteriores.
En un análisis multivariado de esta cohorte, un porcentaje de estimulación del VD ≥ 20% estaba muy relacionado con la disfunción de la FEVI.
Además, tener hipertrofia del VI y una tasa de estimulación superior al 40% durante los 6 meses previos se establecieron como parámetros relacionados con la presencia de mayor disincronía mecánica del VI.
Como se mencionó anteriormente, la FEVI es decisiva para la indicación de TRC. Aunque el método biplano de ecocardiografía transtorácica bidimensional (2DTTE) es el más robusto para determinar los volúmenes y la fracción de eyección, su variabilidad interobservador e intraobservador puede ser alta, con diferencias reportadas de hasta el 18%.
Los volúmenes ventriculares se han subestimado con esta técnica en comparación con el estándar de referencia, la resonancia magnética cardíaca (RM).
Cuando se cuantificó la FEVI comparando 2DTTE y RM cardíaca, se identificaron discrepancias con respecto a la indicación de TRC en el 28% de los pacientes utilizando el punto de corte de las guías actuales.
La ecocardiografía de contraste puede reducir la variabilidad intraobservador e interobservador para el cálculo de volúmenes y fracción de eyección.
Con base en estos hallazgos, el punto de corte para la selección de pacientes que se benefician de la TRC depende de la herramienta de imagen utilizada, sin poder extrapolar un solo punto de corte para todas las herramientas de cálculo.
No obstante, algunos subgrupos de pacientes con una fracción de eyección del 30-40% podrían incorporarse en futuras guías. Los individuos con una FEVI más alta que el punto de corte habitual, pero con un bloqueo real completo de rama izquierda, podrían beneficiarse de la CTR.
Para el estudio de la asincronía eléctrica del VI se ha propuesto en fecha reciente el nuevo sistema electrocardiográfico no invasivo Synchromax, que puede cuantificar el grado de asincronía eléctrica que causa una subsecuente asincronía mecánica.
Esta última se ha estudiado casi siempre mediante la ecocardiografía transtorácica bidimensional (ETT2D) a través del Doppler tisular y la deformación miocárdica y ahora con la ecocardiografía tridimensional transtorácica en tiempo real (E3DTR).
La relación entre estos fenómenos ha sido motivo de estudio a fin de identificar a los pacientes que se benefician de la transición a un tratamiento de resincronización cardíaca.
Como conclusiones se subraya que la disincronía eléctrica y mecánica resultante de la estimulación apical permanente del VD puede causar disfunción sistólica del VI y aparición de IC.
La detección y el estudio oportunos de estos hallazgos son cruciales para identificar a los pacientes que pueden beneficiarse de una actualización a la TRC. El cálculo de la asincronía eléctrica resultante de la cuantificación mediante el sistema Synchromax y la disincronía mecánica como posible consecuencia determinada por la ecocardiografía en sus diferentes modalidades, son técnicas que facilitarían la toma de decisiones clínicas.
No obstante, se requieren estudios con cohortes de pacientes que permitan establecer con precisión la presencia de ambos fenómenos y determinar los puntos de corte a partir de los cuales el grado de asincronía eléctrica produce asincronía mecánica del VI.
* Chango-Azanza DX, Munín MA, Sánchez GA, Arévalo-Pérez LM, Chango-Azanza JJ, Pelayo ME, Paolucci A, Garro H, Ortega D. Left ventricular dyssynchrony as result of right ventricular permanent apical pacing. Arch Cardiol Mex. 2020;90(3):328-335. English. doi: 10.24875/ACM.20000003. PMID: 32952162.
