Asociación de amiloidosis cardíaca por transtiretina y estenosis aórtica
Autores italianos publicaron en la edición del 8 de octubre de 2021 del suplemento del European Heart Journal sus reflexiones y conclusiones referentes s las implicaciones clínicas y terapéuticas de la asociación de amiloidosis cardíaca por transtiretina y estenosis aórtica*.
La relación entre la amiloidosis cardíaca por transtiretina (AC-TTR) y la estenosis aórtica (EA o AS por sus siglas en inglés) está adquiriendo un interés progresivo en la cardiología contemporánea ante el aumento del diagnóstico de AC-TTR vinculado al uso de la gammagrafía trazadora ósea y, por otro lado, la difusión del tratamiento percutáneo de la EA grave mediante el reemplazo valvular aórtico transcatéter (TAVR por sus siglas en inglés).
Recientemente, varios estudios han evaluado las implicaciones pronósticas de la coexistencia de AC-TTR y EA severa en candidatos a TAVR, mostrando cómo la amiloidosis no impactaría significativamente en la supervivencia de pacientes con la valvulopatía severa, y especialmente cómo la intervención perdutánea mejoraría el resultado en pacientes en los que conviven las dos patologías.
Si bien la literatura nos ayuda a aclarar algunos aspectos del tema, necesariamente deja abiertas una serie de interrogantes.
El primero podría ser ¿con qué frecuencia coexisten ambas entidades?
En los primeros estudios mediante gammagrafía ósea dirigidos a investigar esta combinación, no se buscó sistemáticamente la copresencia de AS y AC-TTR, sino solo en pacientes con señales de alerta clínicas y ecocardiográficas que sugirieran AC-TTR.
Esto llevó a una sobreestimación inicial de la prevalencia. Considerando solo los estudios prospectivos que realizaron una búsqueda sistemática de AC-TTR y AS, la prevalencia de miocardiopatía amiloide (CA) varía entre el 4 y el 16%.
En general, la prevalencia de AC-TTR entre pacientes con EA está influenciada principalmente por la edad de los pacientes, por los criterios con los que se inició el proceso diagnóstico para la búsqueda de AC-TTR y por la forma en que se realizó el diagnóstico.
Por ejemplo, la resonancia magnética cardíaca (RMC) tiene una sensibilidad menor que la gammagrafía para detectar AC-TTR. La prevalencia más baja (~ 4%) se encontró en pacientes sometidos a cirugía cardíaca para reemplazo valvular aórtico (RVA), en quienes el diagnóstico se realizó sistemáticamente mediante biopsia en el momento de la cirugía.
En la gran mayoría de los casos reportados, la etiología de la CA fue ATTR de tipo salvaje (AC-ATTRwt), con una contribución epidemiológica mínima (<5%) de la forma AL. Es interesante observar la asociación de AC y AS también desde el "punto de vista" de la amiloidosis (y no de la estenosis aórtica). En una cohorte de 1240 pacientes consecutivos con AC-TTR seguidos en el Centro Nacional de Amiloidosis (NAC) de Londres (la serie más grande sobre este tema), solo el 1,8% de los pacientes tenían EA grave en la ecocardiografía.
En una cohorte más pequeña de 171 pacientes con AC, los autores describieron una mayor prevalencia (15,7%).
Los pacientes en los que se asociaron las dos patologías eran con mayor frecuencia ancianos, anémicos y con mayor diámetro telediastólico del ventrículo izquierdo.
En este análisis, la mortalidad fue la misma independientemente del tratamiento para la EA grave, lo que sugirió que AC-TTR tuvo un mayor impacto en la mortalidad a medio plazo que los efectos hemodinámicos de la EA.
Aproximadamente uno de cada siete pacientes ancianos con estenosis aórtica calcificada (EA) grave también tiene miocardiopatía amiloide ATTR (AC-TTR). Las razones de esta estrecha asociación no se conocen completamente, pero las dos entidades no solo están relacionadas por una epidemiología común.
Por ejemplo, es posible plantear la hipótesis de que una infiltración amiloidótica de la válvula aórtica, incluso parcial, puede actuar como desencadenante del desarrollo de daño endotelial y posterior calcificación.
Otra hipótesis es que el aumento de la tensión miocárdica inducida por EA puede favorecer localmente el proceso de amiloidogénesis e infiltración tisular.
En un paciente con EA, la coexistencia de AC-TTR puede sospecharse mediante un análisis cuidadoso del ecocardiograma y el ECG, especialmente si coexiste una historia clínica de síndrome del túnel carpiano.
La gammagrafía con trazador óseo permite un diagnóstico de certeza. Recientemente, varios estudios han evaluado las implicaciones pronósticas de la coexistencia de las dos entidades en candidatas a reemplazo valvular aórtico percutáneo, mostrando cómo la amiloidosis no impactaría significativamente en los resultados del procedimiento, sino que solo estaría asociada a un mayor riesgo de insuficiencia cardíaca a distancia. .
En pacientes con EA asociada a AC-TTR, no debe descartarse la sustitución valvular en presencia de las indicaciones clínico-hemodinámicas habituales.
En conclusión, los autores se preguntan ¿cuáles son las implicaciones clínicas de la coexistencia de amiloidosis cardíaca y estenosis aórtica? y responden que el correcto reconocimiento de la asociación tiene consecuencias clínicas relevantes.
La puntuación propuesta por Nitsche et al. permite reconocer con buena sensibilidad a los pacientes con amiloidosis entre los sometidos a cribado de recambio valvular aórtico, sin sobrecargar los recursos de los centros y, por tanto, puede proponerse como un punto de partida razonable.
En cuanto a la decisión de proceder o no a la sustitución valvular, aunque la evidencia es relativamente limitada (no más de 100 pacientes estudiados en estudios prospectivos no aleatorizados), todas las consideraciones anteriores hacen razonable afirmar que en pacientes con EA grave y CA-TTR asociada, el reemplazo valvular no debe excluirse cuando esté clínicamente indicado, ni retrasarse por un estudio diagnóstico invasivo (biopsia) para el reconocimiento de AC-TTR.
De hecho, en igualdad de condiciones, la coexistencia de CA puede orientar la elección entre los métodos de sustitución valvular aórtica hacia el procedimiento TAVR, teniendo en cuenta también el hecho de que, en general, los pacientes suelen ser más frágiles.
Los pacientes con CA asociada deben ser monitoreados con especial cuidado después del procedimiento, dada la mayor probabilidad de desarrollar insuficiencia cardíaca relacionada con la amiloidosis.
Una vez que se realiza la TAVR, estos pacientes probablemente podrían beneficiarse de la terapia modificadora de la enfermedad para la miocardiopatía amiloide.
Dado que estos pacientes generalmente tienen formas avanzadas de CA y aún no se han incluido en ninguno de los ensayos de fase 3, es muy deseable y necesario la realización de un ensayo aleatorizado específico.
* Fabbri G, Serenelli M, Cantone A, Sanguettoli F, Rapezzi C. Transthyretin amyloidosis in aortic stenosis: clinical and therapeutic implications. Eur Heart J Suppl. 2021 Oct 8;23(Suppl E):E128-E132. doi: 10.1093/eurheartj/suab107. PMID: 34650371; PMCID: PMC8503413.
