Asociación de fibrilación y/o aleteo auricular con resultados cardíacos adversos y mortalidad en pacientes con síndrome de Wolff-Parkinson-White
En la edición de abril de 2024 de Federal Practitioner, investigadores que se desempeñan en el Centro Médico Naval de Portsmouth, Virginia, y en el Health ResearchTx LLC, de Trevose, Pensilvania, EEUU. publicaron los resultados de un estudio que analizó la evolución y resultados adversos en pacientes portadores de preexcitación ventricular complicada con la presencia de FA/AA* y que será el tema de la NOTICIA DEL DÍA de hoy.
Plantearon a modo de introducción que el síndrome de Wolff-Parkinson-White (WPW) se caracteriza por la presencia de ≥ 1 vías accesorias y el desarrollo de fibrilación auricular (FA) paroxística recurrente y taquicardia supraventricular que puede conducir a arritmias malignas adicionales que resultan en muerte súbita cardíaca (MSC).
Históricamente, la incidencia de preexcitación ventricular en el electrocardiograma de adultos ha conferido un riesgo relativamente bajo de MSC; sin embargo, datos más recientes del síndrome de WPW sugieren que el punto final puede no ser tan benigno como se pensaba anteriormente.
La literatura actual ha definido la taquicardia reentrante auriculoventricular que desencadena la FA, en lugar de los síntomas, como un factor de riesgo independiente para las arritmias malignas.
Aun así, los datos a largo plazo que detallan la asociación de la FA con eventos cardíacos graves y muerte en pacientes con síndrome de WPW aún son limitados.
Si bien las guías anteriores para el tratamiento del síndrome de WPW solo recomendaban pruebas electrofisiológicas de rutina (EPT por sus siglas en inglés de electrophysiology testing) con ablación con catéter liberal para individuos sintomáticos, las guías de 2015 del Colegio Estadounidense de Cardiología/Asociación Estadounidense del Corazón/Sociedad del Ritmo Cardíaco ahora sugieren su posible beneficio para la estratificación del riesgo en la población asintomática.
Dados los datos existentes limitados, se necesitan más estudios a largo plazo para corroborar las últimas recomendaciones de EPT antes de aplicarlas de manera rutinaria en la práctica.
Además, dado que la FA concomitante puede conducir a resultados cardíacos adversos en pacientes con síndrome de WPW, también son necesarios datos adicionales que evalúen esta asociación.
En este estudio, el objetivo de los autores, fue determinar el impacto de la fibrilación y/o el aleteo auricular (FA/AFL) en los resultados cardíacos adversos y la mortalidad en pacientes con síndrome de WPW.
Reiterando lo expresado a manera de síntesis, el síndrome de Wolff-Parkinson-White (WPW) se caracteriza por la presencia de vías accesorias y el desarrollo de arritmias potencialmente malignas que pueden provocar muerte súbita cardíaca.
El objetivo fue determinar el impacto de la fibrilación y/o el aleteo auricular (FA/AFL) en los resultados cardíacos adversos y la mortalidad en pacientes con síndrome de WPW.
Este estudio identificó una cohorte de pacientes del Sistema de Salud Militar con síndrome de WPW desde el 1 de enero de 2014 hasta el 31 de diciembre de 2019.
La cohorte se dividió en 2 subgrupos según la presencia o ausencia de FA/AFL.
Se evaluaron el resultado compuesto cardíaco y la mortalidad.
Se construyeron curvas de Kaplan-Meier para evaluar la asociación bivariada entre la exposición y estos 2 resultados del estudio.
Se utilizaron modelos proporcionales de Cox para estimar los cocientes de riesgo y los IC del 95 % asociados con el resultado compuesto cardíaco y la mortalidad.
De los 35.539 pacientes incluidos en el estudio, 19.961 fueron mujeres (56,2%), la media (DE) de edad fue de 62,9 (18,0) años y 5291 pacientes (14,9%) tuvieron FA/AFL.
Las tasas de incidencia de mortalidad y del resultado compuesto cardíaco por 100 personas-año en los subgrupos FA/AFL frente a no FA/AFL fueron 8,18 frente a 4,90, y 4,09 frente a 2,13, respectivamente ( P < 0,001).
Hubo 3130 (8,8%) muertes.
Después de ajustar las variables de confusión, el subgrupo FA/AFL mantuvo una asociación un 12% y un 16% mayor con el resultado compuesto y la mortalidad, respectivamente.
De acuerdo a lo observado, los autores discutieron que en este estudio de cohorte retrospectivo, los pacientes con síndrome de WPW y FA/AFL comórbidos tuvieron una asociación significativamente mayor con el resultado compuesto cardíaco y la muerte durante un período de seguimiento de 3 años en comparación con los pacientes sin FA/AFL.
Después de ajustar las variables de confusión, el subgrupo FA/AFL mantuvo una asociación un 12% y un 16% mayor con el resultado compuesto y la mortalidad, respectivamente.
Hubo una diferencia mínima en los efectos de confusión entre los datos demográficos y los perfiles metabólicos, lo que sugiere que uno puede servir como sustituto del otro.
Después de ajustar las variables de confusión, el subgrupo FA/AFL mantuvo una asociación un 12% y un 16% mayor con el resultado compuesto y la mortalidad, respectivamente.
Hasta donde se sabe, hasta la fecha este fue el estudio de cohorte del síndrome de WPW más grande que evaluó los resultados cardíacos y la mortalidad.
Aunque la investigación previa demostró la incidencia relativamente baja y mayormente anecdótica de MSC dentro de esta población, los resultados actuales demostraron una mayor asociación de resultados cardíacos adversos y muerte en un subgrupo de FA/AFL.
Cabe destacar que en este estudio, la cohorte de FA/AFL fue mayor y tuvo puntuaciones CCI (por sus siglas en inglés de Charlson Comorbidity Index) más altas que sus contrapartes ( P < .001), lo que infirió un grado inherentemente mayor de morbilidad y riesgo de mortalidad a 10 años.
El CCI es un sistema de evaluación que asigna un valor a 19 condiciones clínicas predefinidas para predecir la mortalidad a un año o la esperanza de vida a los 10 años.
El estudio también fue único en el sentido de que la edad media de los pacientes fue significativamente mayor que lo informado anteriormente (63 frente a 27 años), lo que pudo sugerir una historia de vida más larga tanto de preexcitación ventricular como de las comorbilidades descritas.
Dadas estas discrepancias de edad, es posible que la población incluída en el estudio general todavía tuviera un riesgo relativamente bajo y que no todas las muertes informadas estuvieran necesariamente relacionadas con el síndrome de WPW.
A pesar de estas suposiciones, al comparar los subgrupos del síndrome de WPW, aún se encontró que la cohorte FA/AFL mantuvo una asociación estadística y significativamente mayor con los 2 resultados del estudio, incluso después de ajustar por la mayor presencia de comorbilidades.
Esto sugirió que la presencia de FA/AFL aún pudo presagiar un peor pronóstico en pacientes con síndrome de WPW.
Aunque la asociación de FA y desarrollo de FV en pacientes con síndrome de WPW (debido a la conducción rápida a través de la(s) vía(s) accesoria(s)) se informó por primera vez hace > 40 años, todavía ha habido pocos estudios de datos a gran escala y a largo plazo que exploren la mortalidad en esta cohorte.
Además, aunque la literatura actual atribuye el desarrollo de FA a las propiedades electrofisiológicas de la vía accesoria, así como a la arquitectura auricular intrínseca y la vulnerabilidad muscular, todavía hay un consenso equívoco con respecto a la detección de EPT y las indicaciones de ablación para pacientes asintomáticos con síndrome de WPW.
En particular, Pappone y colegas demostraron el beneficio potencial de las indicaciones de ablación liberales para pacientes asintomáticos, argumentando que las propiedades electrofisiológicas intrínsecas de la vía accesoria (es decir, período refractario efectivo anterógrado corto de la vía accesoria, inducibilidad de la taquicardia reentrante auriculoventricular que desencadena FA y múltiples vías accesorias) en lugar de los síntomas, fueron predictores independientes del desarrollo de arritmia maligna.
Estos hallazgos contradijeron los informados por Obeyesekere y colegas, quienes concluyeron que las bajas tasas de incidencia de MSC en pacientes con síndrome de WPW impedían la detección invasiva de rutina.
Argumentaron que Pappone y colegas utilizaron la arritmia maligna como un marcador sustituto de muerte, y que el valor predictivo positivo de un período refractario efectivo anterógrado corto de la vía accesoria para desarrollar arritmia maligna fue menor que el informado (15% frente a 82%, respectivamente) y que su valor predictivo negativo fue del 100%.
Dadas estas recomendaciones contradictorias, los autores esperaron que sus datos aclararan la mayor asociación de resultados adversos y respaldaran consideraciones para indicaciones de EPT más intensivas en pacientes con síndrome de WPW.
Si bien este estudio no informó la incidencia de MSC, sí proporcionó datos de mortalidad sólidos y confiables que sugieren una mayor asociación de muerte dentro de un subgrupo de FA/AFL.
Los hallazgos señalados respaldarían recomendaciones de EPT más liberales en pacientes con síndrome de WPW.
En este estudio, la tasa de incidencia de SCA fue más del doble de la tasa en la cohorte de FA/AFL ( P < .001) y es comúnmente el evento de presentación inicial en el síndrome de WPW.
Aunque la tasa de incidencia de MSC informada fue baja en el síndrome de WPW, los datos demostraron una mayor asociación de muerte dentro de la cohorte de FA/AFL.
Los médicos deben considerar la estratificación del riesgo temprana y la ablación para prevenir una posible arritmia maligna recurrente que conduzca a la muerte.
Los autores admitieron limitaciones a su estudio.
Como estudio retrospectivo y sin acceso al Índice Nacional de Muertes, no se pudo determinar la causa exacta o los eventos que llevaron a la muerte y, en su lugar, se utilizaron datos de mortalidad por todas las causas.
Posteriormente, estas observaciones pudieron demostrar solo una asociación, en lugar de causalidad, entre FA/AFL y muerte en pacientes con síndrome de WPW.
Además, no pudo distinguirse entre FA y AFL como la arritmia que condujo a la muerte.
Sin embargo, dado que la supervivencia general fue el resultado de interés, los modelos de HR ajustados aún pudieron demostrar la mayor asociación del resultado compuesto y la muerte dentro de una cohorte de FA/AFL.
Aunque se analizó una gran cohorte, debido a las limitaciones de utilizar códigos de diagnóstico para determinar los resultados del estudio, no se pudo distinguir entre pacientes sintomáticos y asintomáticos, ni cómo fueron tratados antes del evento de resultado.
Sin embargo, como demostró la literatura reciente, los predictores actualizados de arritmia maligna y las decisiones para la terapia electrofisiológica temprana fueron similares para los pacientes sintomáticos y asintomáticos y deben estar impulsados por las propiedades electrofisiológicas intrínsecas de la vía accesoria, en lugar de la sintomatología; por lo tanto, la incapacidad para discernir esto debería tener consecuencias insignificantes a la hora de determinar cuándo realizar la estratificación del riesgo y la ablación.
Los pacientes elegibles para MHS (por sus siglas en inglés de Military Health System) tuvieron acceso directo a la atención; la generalización de los datos pudo no corresponder necesariamente a una población de la comunidad con un nivel socioeconómico más bajo (ajustaron el rango de patrocinador militar que se ha utilizado como proxy), acceso reducido a la atención o individuos sin seguro.
Sin embargo, la prevalencia del síndrome de WPW dentro de la cohorte fue comparable a la de la población general, 0,4% frente a 0,1%–0,3%, respectivamente.
De manera similar, la incidencia de FA dentro de esta población fue comparable a la de la población general, 15% frente a 16%–26%, respectivamente.
Estos puntos de datos similares sugieren que los resultados pueden aplicarse más allá de los pacientes del MHS.
Como conclusiones, los pacientes con síndrome de WPW y FA/AFL tienen una mayor asociación con resultados cardíacos adversos y muerte.
A pesar de las bajas tasas de incidencia de MSC informadas previamente en esta población, este estudio demostró la mayor asociación de mortalidad en una cohorte de FA/AFL.
Las limitaciones de utilizar datos de mortalidad por todas las causas requieren una mayor investigación sobre la etiología detrás de las muertes en la población de estudio.
Dado que la preexcitación ventricular puede predisponer a los pacientes a la FA y potencialmente conducir a arritmia maligna y MSC, comprender la causa de la mortalidad permitirá a los médicos determinar las estrategias de monitorización e intervención adecuadas para mejorar los resultados en esta población.
Estos resultados sugirieron que puede estar justificado considerar la posibilidad de realizar pruebas de detección de EPT más agresivas y recomendaciones de ablación en pacientes con síndrome de WPW.
* Chin JC, Lin AH, Sicignano NM, Rush TM. Association of Atrial Fibrillation and/or Flutter With Adverse Cardiac Outcomes and Mortality in Patients With Wolff-Parkinson-White Syndrome. Fed Pract. 2024 Apr;41(4):108-116. doi: 10.12788/fp.0471. Epub 2024 Apr 15. PMID: 39399283; PMCID: PMC11468616.
