Asociación de la puntuación inicial de alerta temprana con el deterioro clínico en la embolia pulmonar

En la edición del 16 de mayo de 2025 del Trombosis Journal, investigadores de EEUU publicaron los resultados de su estudio que analizó en pacientes portadores de embolismo pulmonar, el valor de una puntuación de alerta precoz en relación a su poder predictivo de deterioro clínico*.

Este será hoy el tema de la NOTICIA DEL DÍA.

Los autores señalaron de inicio que el National Early Warning Score (NEWS) fue desarrollado por el Royal College of Physicians en el Reino Unido (RU) para mejorar la notificación temprana de pacientes con enfermedades agudas en el hospital con riesgo de deterioro clínico y facilitar intervenciones oportunas y efectivas destinadas a reducir la mortalidad entre esta población de pacientes. 

NEWS se ha utilizado ampliamente en el Servicio Nacional de Salud (NHS) del Reino Unido desde su lanzamiento en 2012, y también se ha adoptado internacionalmente. 

Una versión actualizada de NEWS llamada NEWS2 se ha validado para su uso en sepsis, donde se utiliza una puntuación de corte ≥ 5 para desencadenar una evaluación e intervención urgentes, lo que demuestra una precisión predictiva superior en comparación con la evaluación rápida de falla orgánica relacionada con sepsis (qSOFA). 

NEWS2 también se ha aplicado ampliamente en enfermedades infecciosas respiratorias agudas (p. ej., neumonía, COVID-19), donde las puntuaciones crecientes se han asociado con un aumento de los ingresos a la unidad de cuidados intensivos (UCI) y la mortalidad. 

Sin embargo, pocos estudios informaron el uso de NEWS o NEWS2 en pacientes con embolia pulmonar (EP).

El enfoque de puntuación de NEWS2 reconoce la naturaleza compleja de las anomalías fisiológicas (Tabla ). 

Tabla.

Puntuación nacional de alerta temprana (NEWS2) en pacientes con embolia pulmonar*

La estructura ordinal de múltiples niveles de NEWS2 difiere de la puntuación categórica binaria encontrada en otras herramientas de estratificación de riesgo clínico. 

Por ejemplo, a la bradicardia y la taquicardia, que representan diferentes afecciones y pueden presagiar un deterioro clínico, se les asigna un mayor peso en la puntuación de NEWS2 que a las frecuencias cardíacas dentro del rango normal. 

El peso de la puntuación para cada parámetro se correlaciona con la magnitud de la desviación de lo normal. 

Por el contrario, las herramientas de estratificación del riesgo de EP (p. ej., Índice de gravedad de embolia pulmonar [PESI], PESI simplificado [sPESI], Hestia, puntuación Bova) utilizan evaluaciones binarias de los signos vitales y otros marcadores clínicos, que pueden no capturar el deterioro fisiológico sutil y progresivo.

Reiterando lo expresado, el Índice Nacional de Alerta Temprana (NEWS2) predice el deterioro clínico en pacientes hospitalizados. 

Su papel en la estratificación del riesgo de embolia pulmonar (EP) aún no se ha explorado completamente. 

Este estudio evaluó la asociación del NEWS2 inicial con el deterioro clínico y las intervenciones avanzadas durante la hospitalización.

Para ello analizaron retrospectivamente un registro del equipo de respuesta a EP (PERT) de adultos con EP submasiva y masiva de 11 servicios de urgencias (2016-2024). 

Se calculó el NEWS2 inicial para cada paciente del registro. 

El resultado principal fue el deterioro clínico intrahospitalario relacionado con la EP (fallecimiento, paro cardíaco, medicación vasoactiva para la hipotensión o intervenciones respiratorias de emergencia). 

El resultado secundario fue el uso de intervenciones avanzadas. 

Calcularon las razones de probabilidades (OR) para diferentes puntos de corte del NEWS2. 

Se utilizó un análisis multivariable para evaluar la asociación entre NEWS2 y los resultados del estudio, y un análisis de curvas de decisión para determinar el beneficio neto del deterioro clínico.

Entre 2119 pacientes (edad media de 62,2 [16,8], 51,2 % mujeres, 168 [7,9 %] con EP masiva y 1951 [92,1 %] con EP submasiva), 309 pacientes (14,6 %) experimentaron deterioro clínico y 488 (23,0 %) requirieron intervenciones avanzadas. 

La media de NEWS2 fue mayor en pacientes con deterioro clínico que en aquellos sin él (6,0 ± 3,3 frente a 3,0 ± 2,4; p  < 0,001) y en aquellos con intervenciones avanzadas frente a aquellos sin ellas (4,8 ± 3,1 frente a 3,0 ± 2,5; p  < 0,001). 

El punto de corte de NEWS2 de ≥ 3 identificó a los pacientes con riesgo de deterioro clínico: sensibilidad del 87 % (82-90 %), OR de 6,1 (IC del 95 %: 4,3-8,5) y valor predictivo negativo (VPN) del 96 % (94-97 %). 

El punto de corte de NEWS2 ≥ 4 tuvo una especificidad del 62 % (60-65 %), OR de 5,1 (IC del 95 %: 3,9-6,7) y VPN del 94 % (92-95 %). 

Como variable continua, NEWS2 tuvo un OR de 1,2 (IC del 95 %: 1,1-1,3). 

Los puntos de corte de NEWS2 de 3 a 5 mostraron un beneficio neto mejorado (0,08, 0,16 y 0,34) en comparación con tratar a todos los pacientes como de alto riesgo de deterioro clínico.

En la discusión de los hallazgos, los autores comentaron que utilizando datos de una gran base de datos PERT multicéntrica, identificaron una fuerte asociación entre las puntuaciones iniciales de NEWS2 y los resultados primarios y secundarios durante la hospitalización índice. 

Encontraron que los pacientes con puntuaciones iniciales más altas de NEWS2 tenían un riesgo significativamente mayor de deterioro clínico relacionado con EP y uso de intervenciones avanzadas. 

En un punto de corte de NEWS2 de 3, los pacientes con EP tenían un OR de 6,1 (IC del 95 %: 4,3, 8,5) para el deterioro clínico en comparación con aquellos con puntuaciones de NEWS2 por debajo de 3. 

Con base en los límites de confianza inferior y superior, los pacientes con NEWS2  ≥  3 tenían una probabilidad de cuatro a ocho veces mayor de deterioro clínico que aquellos con NEWS2 < 3 puntos. 

Un punto de corte de 4 también demostró un valor predictivo significativo, con un OR de 5,1 (IC del 95 %: 3,9, 6,7), mientras que un punto de corte de 5 arrojó un OR similar de 5,0 (IC del 95 %: 3,9, 6,4). 

Estos hallazgos resaltaron que incluso elevaciones modestas en las puntuaciones NEWS2 estuvieron asociadas con un aumento significativo en los resultados adversos.

Aunque los puntos de corte más altos de NEWS2 (≥ 4 y ≥ 5) mejoraron la especificidad y el VPP, comprometieron la sensibilidad, potencialmente pasando por alto pacientes que podrían beneficiarse de un monitoreo más cercano o una intervención más temprana. 

El punto de corte de NEWS2 de 3, por otro lado, tuvo alta sensibilidad (87%). 

En formas graves de EP, donde el reconocimiento oportuno del deterioro clínico es crítico, se debe priorizar la sensibilidad para minimizar el riesgo de resultados adversos. 

Aunque el punto de corte de NEWS2 de 3 resultó en una especificidad más baja, el sobre-triaje es una compensación aceptable cuando las consecuencias del sub-triaje incluyen oportunidades perdidas para la intervención o deterioro prevenible. 

Este patrón de métricas de predicción para los puntos de corte de NEWS2 fue similar para el subconjunto del resultado primario (muerte intrahospitalaria o paro cardíaco). 

Cabe destacar que NEWS2 expresado como una variable continua fue un mejor predictor que NEWS2 con un punto de corte.

Los resultados de estos análisis multivariables y del análisis de la curva de decisión concordaron con los hallazgos previos. 

Los análisis multivariados mostraron que NEWS2 fue un predictor independiente del deterioro clínico, y que cada aumento adicional en los puntos de NEWS2 aumentaba la probabilidad de deterioro clínico en un 20 %. 

El análisis de la curva de decisión mostró que los puntos de corte de NEWS2 de 3 a 5 proporcionaron un beneficio neto sobre la estrategia de tratar a todos los pacientes, a la vez que ofrecían una sensibilidad entre adecuada y buena. 

En este rango, el modelo redujo eficazmente los falsos positivos y/o aumentó los tratamientos correctos. 

Los puntos de corte de NEWS2 > 5 redujeron los falsos positivos, pero a costa de una disminución sustancial de la sensibilidad, lo que resultaría en una tasa inaceptable de casos no detectados (verdaderos positivos no detectados).

Estudios previos que evaluaron NEWS2 en EP generalmente han estudiado cohortes con menor gravedad de la enfermedad, lo que limitó su aplicabilidad a entornos de mayor agudeza. 

Rodríguez et al. evaluaron NEWS2 en una población de pacientes con EP hemodinámicamente estable que tenía una prevalencia del 7,4% para mortalidad a 30 días o colapso hemodinámico. 

Recomendaron puntos de corte de 5 y 7 para optimizar la especificidad y el VPP. 

Por el contrario, el estudio de Bumroongkit et al. demostró que un punto de corte de NEWS más alto (≥ 9) se asoció con un riesgo de mortalidad a 30 días significativamente elevado (riesgo relativo ajustado 2,96, IC del 95%: 2,13–4,12), particularmente en pacientes con una prevalencia más alta de malignidad activa y comorbilidades. 

Si bien su estudio destacó la utilidad de NEWS para la predicción de la mortalidad, incluyó EP incidentales, que se sabe que tienen complicaciones mínimas. 

Este estudio se centró en una población con RVD (por sus siglas en inglés de right ventricular dysfunction, -disfunción ventricular derecha-) de mayor gravedad, evaluando no solo el riesgo de mortalidad, sino también la asociación entre las puntuaciones NEWS2 y las intervenciones avanzadas para el EP. 

Cabe destacar que demostraron que incluso elevaciones leves en las puntuaciones NEWS2 (p. ej., de 3 a 4 o 5) se correspondían con aumentos significativos del deterioro clínico.

En otro estudio de Rodriguez et al., NEWS2 se evaluó específicamente en pacientes con EP de riesgo intermedio a alto. 

Este estudio demostró que NEWS2 tenía un mayor poder predictivo que las herramientas de estratificación de riesgo tradicionales como PESI y sPESI para identificar pacientes con riesgo de deterioro clínico. 

Esto se alineó estrechamente con los resultados aquí comentados. 

Yolcu et al. evaluaron NEWS2, NEWS y la puntuación qSOFA en una cohorte de 245 pacientes con EP y encontraron que NEWS2 tenía el valor pronóstico más alto para predecir la mortalidad de una semana. 

No probaron la asociación con el uso de intervención avanzada. 

El estudio actual identificó puntos de corte de NEWS2 clínicamente significativos que predijeron no solo la mortalidad sino también el deterioro clínico y la necesidad de intervenciones avanzadas. 

Mientras que Yolcu et al. incluyeron pacientes con diferentes niveles de gravedad de la enfermedad, el estudio de los autores se concentró en una población de alta agudeza con RVD, ofreciendo una perspectiva adicional sobre el valor pronóstico de NEWS2 en entornos de atención aguda.

Una fortaleza de este estudio fue el análisis de la curva de decisión para evaluar el beneficio clínico neto. 

Dada la importancia de capturar adecuadamente a los pacientes con un riesgo verdaderamente alto de deterioro clínico, priorizaron los modelos NEWS2 con alta sensibilidad. 

Al determinar la compensación entre el sub y el sobretriaje de los activadores de alerta NEWS2, consideraron que el costo de los falsos negativos era significativamente mayor que el de los falsos positivos y, por lo tanto, los autores admitieron que se equivocaron por el lado de la seguridad del paciente, permitiendo una alta tasa de falsos positivos en relación con los verdaderos positivos. 

Las organizaciones de atención médica pueden entonces determinar el beneficio neto del punto de corte de NEWS2 que adoptan. 

Determinar el mejor punto de corte de NEWS2 en general depende del impacto clínico para la cohorte específica de embolia pulmonar (asumiendo que el beneficio neto se traduce en mejores resultados para el paciente), la especificidad frente a la sensibilidad, los modelos alternativos disponibles y la viabilidad de la implementación en el hospital o las instituciones bajo su jurisdicción.

Este estudio de investigación abordó el informe de Zuin et al. sobre las necesidades clínicas y las brechas de investigación para determinar los predictores del deterioro clínico en pacientes con EP y RVD. 

Al incorporar NEWS2 en los modelos de estratificación de riesgo existentes, los médicos pueden mejorar su capacidad para predecir los resultados a corto plazo y asignar recursos de manera más efectiva. 

Sin embargo, se justifica la validación prospectiva de NEWS2 en cohortes más grandes. 

La investigación debe centrarse en la integración de NEWS2 en los flujos de trabajo clínicos para complementar las herramientas de estratificación de riesgo existentes. 

Esta investigación debe evaluar su impacto en los resultados, como la duración de la estancia, las tasas de ingreso en la UCI y la supervivencia general. 

Además, explorar las tendencias seriales de NEWS2 puede ofrecer conocimientos más profundos sobre el momento óptimo de las intervenciones clínicas.

Los autores precisaron que su estudio tuvo varias limitaciones. 

El diseño retrospectivo introdujo el potencial de sesgos de selección e información. 

Como estudio multicéntrico dentro de un solo sistema de atención médica en Carolina del Norte, los hallazgos pudieron no ser generalizables a otras poblaciones o entornos clínicos. 

Además, si bien NEWS2 demostró fuertes asociaciones con el deterioro clínico y las intervenciones avanzadas, es principalmente una puntuación fisiológica y no tiene en cuenta los factores específicos de la EP, como los hallazgos de imágenes, la carga de coágulos o los cambios en los niveles de biomarcadores, que son componentes críticos de la estratificación del riesgo. 

Además, el sexo, la raza y la etnicidad se basaron en datos de EMR y no en el autoinforme del paciente como lo recomiendan las pautas de Sex and Gender Equity in Research. 

La precisión de los datos y la interpretación del sexo y la raza pueden mejorar en estudios prospectivos que se basan en el autoinforme de datos demográficos de los pacientes. 

Usaron NEWS2 inicial, que se tomó a la llegada cuando el paciente está de pie, sentado o en decúbito supino. 

Los pacientes con EP a menudo informan disnea con el esfuerzo. 

De los seis parámetros fisiológicos medidos en NEWS2, las alteraciones de la frecuencia cardíaca, la frecuencia respiratoria y la saturación de oxígeno pudieron detectarse o acentuarse mediante evaluaciones ambulatorias cuando fue posible o seguro, no solo en reposo. 

Finalmente, no incluyeron datos seriados de NEWS2 recopilados durante la hospitalización, que pudieron proporcionar información adicional sobre la progresión dinámica de la enfermedad y la respuesta a las intervenciones.

Advirtieron que los lectores de su paper debieran tener en cuenta que los resultados del análisis de la curva de decisión no indicaron el valor de corte ideal para NEWS2. 

Más bien, el beneficio neto dependió del valor de corte de NEWS2 elegido por el equipo o la institución de atención médica para enfermedades o afecciones específicas, con base en un análisis de costo-beneficio. 

Los valores de corte identificados para el rendimiento de NEWS2 podrían requerir validación externa en diversos sistemas de atención médica y poblaciones de pacientes.

Como conclusiones señalaron que este estudio respaldó el uso de NEWS2 como herramienta eficaz para la estratificación temprana del riesgo en pacientes con EP aguda. 

Un valor de corte ≥ 3 proporcionó una alta sensibilidad y un VPN elevados, lo que permitió la identificación oportuna de pacientes con riesgo de deterioro clínico o de intervenciones avanzadas. 

Los valores de corte de NEWS2 de 3 a 5 mostraron un beneficio neto sobre un enfoque de tratamiento general. 

Estos hallazgos abogaron por la integración de NEWS2 en estrategias integrales de estratificación del riesgo en entornos de urgencias y hospitalización.

Palabras clave: Embolia pulmonar, Deterioro clínico, Estratificación del riesgo, Intervención, Mortalidad, Índice nacional de alerta temprana, Resultados, Eventos adversos, Índices de alerta temprana

* Weekes AJ, Calienescerpa F, Goonan KL, Polzella AL, Hogg MM, Cox D, Flannigan S, Cruz E, O’Neill HA, O’Connell NS, Troha DR. Association of initial national early warning score with clinical deterioration in pulmonary embolism. Thromb J. 2025 May 16;23(1):49. doi: 10.1186/s12959-025-00735-7. PMID: 40380334.