Asociación entre el realce tardío con gadolinio mediante resonancia magnética cardíaca y arritmia ventricular en pacientes con prolapso de la válvula mitral
Xiaofu Tang y Weiguo Fan, investigadores chinos que se desempeñan en el segundo Hospital Afiliado de la Facultad de Medicina de Jiangxi de la Universidad de Nanchang, y en el Departamento de Medicina Cardiovascular del mismo Hospital, realizaron un análisis mediante una revisión sistemática y metaanálisis, de la asociación entre la presencia de realce tardío con gadolinio utilizando RNC y la presencia de arritmia ventricular en pacientes con propaso valvular mitral.
Publicaron sus resultados y conclusiones en la edición de julio de 2024 del Clinical Cardiology* y serán el motivo de la NOTICIA DEL DÍA de hoy.
Señalan que el prolapso de la válvula mitral (MVP por sus siglas en inglés de mitral valve prolapse) es una enfermedad valvular común que afecta aproximadamente al 2% -3% de la población general.
Se caracteriza por el desplazamiento de las valvas de la válvula mitral > 2 mm hacia la aurícula izquierda en la vista sagital de la válvula mitral.
Aunque la MVP generalmente se considera no mortal, pueden producirse complicaciones, como insuficiencia mitral (IM), fibrilación auricular (FA) e insuficiencia cardíaca.
La ecocardiografía es el método de diagnóstico preferido para MVP, pero las pautas de la American Heart Association (AHA) recomiendan el uso de resonancia magnética cardíaca (RMC) cuando la calidad de las imágenes ecográficas no se puede evaluar adecuadamente.
La RMC es una tecnología de imágenes que proporciona múltiples planos de visión e información cuantitativa reproducible sobre la anatomía y función del corazón.
En los últimos años ha aumentado el uso de la RMC en la evaluación de las valvulopatías.
Este método permite una evaluación precisa de varios parámetros.
Estos incluyen el volumen del ventrículo, la función sistólica, la forma de la válvula y el grado de IM.
Más importante aún, esta técnica puede caracterizar el tejido del miocardio y la presencia de fibrosis miocárdica (MF por sus siglas en inglés de myocardial fibrosis).
Desde un punto de vista fisiopatológico, la actividad excesiva de las valvas de la válvula mitral puede provocar un estiramiento mecánico de la pared subbasal y los músculos papilares, dando lugar a fibrosis del ventrículo izquierdo.
El realce tardío con gadolinio (LGE por sus siglas en inglés de late gadolinium enhancement) puede detectarse mediante RMC y generalmente se asocia con el músculo papilar y el segmento subbasal del ventrículo izquierdo adyacente a las válvulas mitrales prolapsadas.
El desarrollo de arritmia ventricular (VA por sus siglas en inglés de ventricular arrhythmia) maligna parece estar relacionado con la estimulación del endocardio con el tendón extendido.
Un estudio de cohorte prospectivo estimó que la incidencia de muerte súbita cardíaca (MSC) oscilaba entre el 0,2% y el 0,4% por año.
Debido a la prevalencia relativamente alta de MVP en la población general, es esencial identificar a los pacientes con riesgo de muerte arrítmica.
Si bien varios estudios recientes han evaluado la posible asociación entre LGE y VA en pacientes con MVP, otros estudios no han encontrado asociación.
Por lo tanto, el papel de la RMC en la predicción de la AV entre pacientes con MVP sigue siendo incierto.
El objetivo del presente estudio fue entonces realizar un metaanálisis para examinar si la presencia de RTG se asocia con AV entre pacientes con MVP que se sometieron a RMC y determinar los beneficios potenciales del uso de RMC entre pacientes portadores.
Se han notificado arritmia ventricular (AV) maligna y muerte cardíaca súbita (SCD) en pacientes con prolapso de la válvula mitral (MVP); sin embargo, todavía faltan métodos eficaces de estratificación del riesgo.
Se cree que la fibrosis miocárdica desempeña un papel importante en el desarrollo de la AV; sin embargo, los estudios observacionales han producido hallazgos contradictorios con respecto a la relación entre AV y realce tardío con gadolinio (LGE) en estos pacientes.
Subrayando, el objetivo de este metaanálisis y revisión sistemática de estudios observacionales fue investigar la asociación entre el RTG del ventrículo izquierdo y la AV en pacientes con MVP.
A tales fines se realizaron búsquedas en las bases de datos PubMed, Embase y Web of Science desde 1993 hasta 2023 para identificar estudios de casos y controles, transversales y de cohortes que compararan la incidencia de AV en pacientes con propaso valvular que tenían realce tardío con gadolineo (RTG) del ventrículo izquierdo y aquellos que no lo presentaban. .
Un total de 1464 sujetos con MVP de 12 estudios observacionales cumplieron los criterios de elegibilidad.
Entre ellos, se informaron episodios de AV en 221 personas (15,1%).
El metaanálisis demostró que la presencia de RTG del ventrículo izquierdo se asoció significativamente con un mayor riesgo de AV (cociente de riesgo combinado 2,96, IC del 95 %: 2,26-3,88, p para heterogeneidad = 0,07, I2 = 40%).
Sin embargo, un análisis de metarregresión de la prevalencia de insuficiencia mitral (IM) mostró que la gravedad de la misma no afectó significativamente la asociación entre la aparición de RTG y AV (p = 0,079).
En síntesis, este metaanálisis de 12 estudios observacionales y 1464 pacientes con MVP mostró que el RTG se asoció con un aumento de 2,96 veces en el riesgo de AV (RR 2,96, IC 95%: 2,26-3,88).
Estos hallazgos indicaron que existió una asociación entre RTG y el riesgo de AV entre los pacientes con MVP.
La mayoría de los estudios incluidos utilizaron diseños de casos y controles y transversales, con sólo un pequeño número de estudios de cohortes.
Por lo tanto, el nivel de la prueba se consideró bajo.
Sin embargo, los hallazgos indicaron que las pruebas LGE pueden ser valiosas para evaluar el riesgo de AV en estos pacientes, independientemente de si el riesgo era moderado o grave.
Los exámenes convencionales, como los parámetros estructurales medidos por ultrasonido, tienen limitaciones para predecir el riesgo de AV.
Es importante reconocer que la MS puede ocurrir en pacientes con MVP incluso sin IM de moderada a grave y que los hallazgos post mortem indican fibrosis significativa ya sea en el ventrículo izquierdo o en el músculo papilar.
A nivel microscópico, el propaso valvular se caracteriza por una proliferación significativa de esponjosa, un glucosaminoglucano y proteoglicanos contenidos en una red esponjosa de elastina.
Esto provoca una interrupción de la capa fibrosa, el revestimiento inferior subyacente rico en colágeno ubicado hacia el lado ventricular de la válvula.
Los efectos secundarios incluyeron cambios fibróticos en las valvas de la válvula mitral y estrechamiento y alargamiento de las cuerdas tendinosas, que también pudieron deberse a la acumulación de glucosaminoglicanos y lesiones por fricción ventricular.
Alguna evidencia sugiere que la MVP por sí sola fue responsable de la fibrosis papilar y peripapilar.
La contracción patológica y la distorsión de la contracción pudieron ejercer una tracción excesiva sobre el músculo papilar, induciendo así fibrosis.
Estos cambios fibróticos, lesiones por fricción y estiramiento del miocardio pudieron provocar AV ya sea por reentrada o por actividad desencadenada.
Las imágenes del RTG son un método cuantitativo para detectar la fibrosis y han demostrado ser valiosas en el diagnóstico y estratificación del riesgo de la miocardiopatía isquémica y no isquémica.
También se observó un RTG significativo entre los pacientes con MVP con AV compleja, y varios estudios retrospectivos longitudinales o no longitudinales han analizado si su presencia se asoció con el riesgo de AV en pacientes con prolapso, pero las conclusiones han sido inconsistentes.
Por lo tanto, sería beneficiosa una revisión sistemática y un análisis conjunto de los presentes hallazgos.
Aunque los estudios incluidos tuvieron una heterogeneidad moderada y fueron todos retrospectivos o transversales, el resultado primario y el análisis de sensibilidad revelaron que el RTG se asoció con el riesgo de AV en pacientes con MVP.
Además, el análisis de metarregresión indicó que las proporciones de IM moderada y grave no fueron factores que influyeran significativamente, lo que sugiere que el RTG se correlacionaba con el riesgo de AV independientemente de la presencia de IM moderada o grave.
Según el consenso de expertos de la EHRA de 2022, la MVP arrítmica se define según tres criterios:
la presencia de MVP (con o sin disyunción del anillo mitral);
la presencia de AV, incluida AV frecuente (> 5%) o compleja (TVNS, TV, FV); y
ningún otro sustrato arrítmico definido.
Para los pacientes con MVP con EVs abortadas o TV sostenida, se debe realizar una RMC antes del implante de DAI como prevención secundaria.
Además, la RMC también se recomienda para pacientes con MVP que experimentan síncope o TVNS inexplicable.
Finalmente, la RMC podría ser útil para la estratificación del riesgo en pacientes con MVP con otros factores de riesgo arrítmicos, incluidas palpitaciones, inversión de la onda T, EVs polimórficas, disyunción del anillo mitral, lóbulos de la válvula mitral redundantes, agrandamiento de la aurícula izquierda o fracción de eyección del VI reducida.
El MVP es la forma más común de valvulopatía cardíaca, pero no se debe ignorar el riesgo concomitante de AV grave y MSC, y todavía faltan métodos eficaces de estratificación del riesgo.
El tratamiento de la MVP se centra principalmente en la reparación quirúrgica o el reemplazo de la válvula mitral para abordar la insuficiencia del VI resultante de la IM grave.
Sin embargo, el tratamiento de los pacientes con MVP sin IM o con IM leve sigue siendo un desafío, y la importancia de este estudio fue aún más importante en este subconjunto de pacientes.
El RTG puede ser indicativo de fibrosis de la pared del VI o del músculo papilar, que se asoció con un mayor riesgo de AV, lo que permitió distinguir este subconjunto específico de pacientes de aquellos con un riesgo realmente bajo.
Esta diferenciación es clínicamente importante para controlar el peligro de arritmia en los pacientes con MVP y reducir el riesgo de muerte súbita.
Debido al tipo y la calidad de los estudios originales, este metaanálisis inevitablemente tuvo las siguientes limitaciones.
En primer lugar, la ausencia de estudios de cohortes prospectivos dio lugar a un sesgo de selección prevalente y a un sesgo de confusión, y sólo dos estudios informaron tasas longitudinales de MSC.
Para validar las conclusiones actuales, se necesitan estudios de cohortes prospectivos con criterios de valoración estrictos de eventos de arritmia, incluidos AV persistente y MSC.
Además, sólo la mitad de los estudios informaron la proporción de pacientes con IM de moderada a grave, lo que podría haber influido en los resultados de la metarregresión.
Finalmente, no está claro si los indicadores cuantitativos de LGE o la ubicación de su presencia están relacionados con arritmias ventriculares debido a la falta de datos de investigación.
Como conclusiones, la detección de RTG mediante RMC podría ayudar a estratificar a los pacientes con MVP según el riesgo de AV.
* Tang X, Fan W. The Association Between Late Gadolinium Enhancement by Cardiac Magnetic Resonance and Ventricular Arrhythmia in Patients With Mitral Valve Prolapse: A Systematic Review and Meta-Analysis. Clin Cardiol. 2024 Jul;47(7):e24316. doi: 10.1002/clc.24316. PMID: 38958255; PMCID: PMC11220671.
