Asociación entre la hipo e hiperpotasemia, el papel de los medicamentos en pacientes con insuficiencia cardíaca aguda

En la madrugada del domingo 19 de noviembre, nuestra colega María Fernanda Pérez, moderadora del Proyecto FIAI TELEGRAM, de guardia en la UCO de uno de los Hospitales de Agudos más importantes de las Ciudad de Buenos Aires, el Hospital Donación Francisco Santojanni, activó el Grupo CÓDIGO ROJO del Proyecto, destinado exclusivamente al tratamiento de emergencias en tiempo real.

María Fernanda se hallaba frente a una muy grave paciente de 70 años en Insuficiencia renal crónica, en plan de diálisis trisemanal que ingresa a la Unidad Coronaria con intenso dolor epigástrico, disnea y que desarrolla una TV/torsade de point/FV que requirió reiteradas CVE.

A pesar de la hora avanzada, numerosos colegas comenzaron a discutir acerca del trazado que compartiera María Fernanda en espera de los primeros resultados de laboratorio que confirmaron una severa hiperkalemia de 6,6 mEq/l.

Per se, las dos o tres horas en las que un grupo nutrido de colegas compartieron el chat de una emergencia extrema en tiempo real podría ser el comentario de la NOTICIA DEL DÍA de hoy.

No obstante nos ocuparemos de hacerlo con una reciente publicación que se ocupa de la asociación entre la hipo e hiperpotasemia, el papel de los medicamentos y el resultado en pacientes con insuficiencia cardíaca aguda* que si bien aborda específicamente el cuadro presentado por la enferma, lo hace con las alteraciones del K, causantes de las mortales arritmias observadas.

Comentan los autores que los pacientes hospitalizados por insuficiencia cardíaca aguda (ICA) tienen un alto riesgo de muerte y reingreso. Entre los trastornos metabólicos, el nivel sérico de potasio ha sido un factor de interés en este contexto. El potasio sérico (sK +) está bajo el control de varios factores que pueden alterarse en pacientes con ICA, incluida la función renal o la activación del sistema renina-angio-tensina-aldosterona.

La hipo e hiperpotasemia podría, por lo tanto, representar un riesgo directo de complicación cardiovascular letal, pero también un biomarcador indirecto de la gravedad de la enfermedad subyacente (es decir, activación neurohormonal o disfunción renal).

Varios tratamientos administrados a pacientes con insuficiencia cardíaca también interactúan con sK + (p. Ej., Diuréticos ahorradores de potasio, inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina o bloqueadores del receptor de angiotensina, betabloqueantes o antagonistas del receptor de mineralocorticoides aldosterona) y conducen a un riesgo de hiperpotasemia que puede frenar su prescripción.

Además, hay muy pocos datos disponibles sobre la interacción entre medicamentos crónicos y los niveles de hiper (por encima de 4,5 mmol / L = 4,5mEq / L) o hipo K (por debajo de 3,5 mmol / L = 3,5 mEq / L) en el pronóstico.

Es conocido que en un modelo totalmente ajustado teniendo en cuenta los posibles factores de confusión asociados con un resultado deficiente, solo la hiperpotasemia se mantuvo asociada con la mortalidad, 1.03 [1.02-1.04] por 0.1 mmol / l de sK + por encima de 4.5 mmol / L y no la hipocaliemia (HR 1.03 [0.98-1.09] para cambios de 0.1 mmol / l de sK + por debajo de 3.5 mmol / L)

En el análisis univariado, existe una asociación entre hipercaliemia y mortalidad solo en pacientes con eGFR <60 ml / min / 1,73 m2. (eGFR = estimated Glomerular Filtration Rate)

El umbral de la asociación entre el nivel de potasio y el mal resultado parece ser mayor (es decir, 5 mmom / L) en pacientes con disfunción renal severa (eGFR <30 ml / min / 1.73 m2). La FEVI no tuvo impacto en la incidencia de hipercalemia en la asociación con el resultado.

Por lo tanto el objetivo que se propusieron los investigadores fue describir la asociación entre sK + al ingreso hospitalario y la mortalidad a los 90 días en pacientes con ICA, y la interacción del tratamiento que tenían indicado, con esta asociación.

Así, fue diseñado un estudio observacional intercontinental de pacientes ingresados ​​con insuficiencia cardíaca aguda. en el que se incluyeron 15.954 pacientes de 12 cohortes en 4 continentes. El resultado principal fue la mortalidad a los 90 días. La presentación clínica (uso de medicación, hemodinámica, comorbilidades), datos demográficos, ecocardiográficos y bioquímicos al ingreso se registraron prospectivamente en cada cohorte, con la adjudicación prospectiva de los resultados.

Se observaron relaciones lineales positivas y negativas entre la mortalidad a los 90 días y sK + por encima de 4,5 mmol / L (hipercalemia) y por debajo de 3,5 mmol / L (hipocalemia). La razón de riesgo para la muerte fue 1.46 [1.34-1.58] para la hipercalemia y 1.22 [1.06-1.40] para la hipocalemia. En un modelo completamente ajustado, solo la hipercaliemia permaneció asociada con la mortalidad (HR 1,03 [1.02-1.04] por cada 0.1 mmol / l de cambio de sK + por encima de 4.5 mmol / L). Las pruebas de interacción revelaron que la asociación entre hiperpotasemia y el resultado se vio significativamente afectada por los medicamentos crónicos. La asociación entre hiperpotasemia y mortalidad estaba ausente en pacientes tratados con bloqueadores beta y en aquellos con función renal preservada.

El riesgo de morir aumentó en un 3% por 0.1 mmol / L de aumento en el nivel de potasio sérico que parece ser clínicamente significativo. Esto sugiere que la definición de hipercalemia con sK +> 5-5.5 mmol / L podría ser demasiado restrictiva.

Para concluir, después del ajuste se observó una asociación entre la hipercalemia de admisión> 4.5 mmol / L y la mortalidad de 90 días en pacientes con ICA, lo que sugiere que las definiciones actuales de hipercalemia podrían ser demasiado restrictivas. Esta asociación no se observó en pacientes tratados con bloqueadores B, incluso después del ajuste de posibles factores de confusión. Los bloqueadores beta entonces pueden tener potencialmente un efecto protector en el contexto de hipercalemia.

* Legrand M, Ludes PO, Massy Z, Rossignol P, Parenica J, Park JJ, Ishihara S, AlHabib KF, Maggioni A, Miró Ò, Sato N, Cohen-Solal A, Fairman E, Lassus J, Harjola VP, Mueller C, Peacock FW, Choi DJ, Plaisance P, Spinar J, Kosiborod M, Mebazaa A, Gayat E; GREAT (Global Research on Acute Conditions Team) Network and INI-CRCT (Investigation Network Initiative-Cardiovascular and Renal Clinical Trialists) network. Association between hypo- and hyperkalemia and outcome in acute heart failure patients: the role of medications. Clin Res Cardiol. 2017 Oct 28. doi: 10.1007/s00392-017-1173-3. [Epub ahead of print]